الصمة الرئوية
المنشأ:
غالباً ما تنشأ الصمة الرئوية من خثار وريدي عميق في الطرفين السفليين خاصة الأوردة الحرقفية الفخذية. بينما أغلب الخثار الذي يحدث بالأوردة تحت مستوى الوريد المأبضي يتلاشى عفوياً دون أن يسبب صمات رئوية. فقط 20% من خثار أوردة الربلة يمتد للأوردة المأبضية أو الفخذية أو الحرقفية.
10% فقط من الصمات الرئوية تسبب احتشاء رئة. الفصوص السفلية للرئة تتعرض أكثر من غيرها للصمات الرئوية.
التظاهرات السريرية:
العرض الأكثر شيوعاً هو الزلة التنفسية، يليها الألم الصدري الجنبي، فالسعال، فنفث الدم، وقد يحدث الوهط، وقد نجد ترفع حروري لا يتجاوز 39.
العلامة السريرية الأكثر شيوعاً هي تسرع التنفس، يليها الخراخر الرئوية، فتسرع النبض، ثم الصوت الرابع، ثم احتداد الصوت الثاني الرئوي.
الشذوذات المخبرية:
قد نجد ارتفاع الكريات البيض وسرعة التثفل والـ LDH والـ GOT. أما بتحليل غازات الدم الشرياني فنجد انخفاضاً في الضغط الجزئي للأوكسجين وثاني أوكسيد الكربون وقلاءً استقلابياً، إلا في الصمات الكتلية المترافقة مع وهط دوراني وقصور تنفسي فنجد ارتفاع في الضغط الجزئي لغاز ثاني أوكسيد الكربون مع حماض تنفسي واستقلابي (Lactic Acidosis).
تخطيطياً:
تبدلات غير نوعية في وصلة ST وموجة T. انقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية يدل على سوء شديد في وظيفة البطين الأيمن.
صورة الصدر:
أشيع العلامات هي الكثافة الانخماصية أو الكثافة البارانشيمية، قد نجد اصنباب جنب، كما قد تكون الصورة طبيعية.
التشخيص:
صعب ولا يمكن تأكيده أو نفيه إلا بمجموعة من الفحوص نذكر منها:
• ومضان التهوية مع التروية: سلبيته تنفي التشخيص.
• دراسة أوردة الطرفين السفليين: الدوبلر حساس
(89 – 100 %) ونوعي (89 – 100 %) في كشف
الخثار الوريدي القريب. أما الـ Impedance Plethysmography فهو أكثر حساسية وأقل كلفة لكنه أقل نوعية.
• D-Dimer: غير نوعي لكن حساسيته عالية.
• الطبقي المحوري الحلزوني مع الحقن: حسياسيته (53-87%)، ولكنه لا يكشف الصمات في الشرايين القطعية.
• الـ MRA.
• إيكو القلب: يفيد فقط في حالة الصمات الكتلية.
• تصوير الشريان الرئوي: هو الوسيلة الأكيدة للتشخيص.
التدبير:
بما أن أغلب الوفيات تحدث خلال الساعات الأولى يجب بدء المعالجة باكراً ما أمكن.
1. مضادات التخثر:
نبدأ بالهيبارين والوارفارين سوية ونستمر بهما معاً لـ 5 أيام على الأقل. يستخدم الهيبارين تسريباً وريدياً ويجب مراقبة الـ aPTT بحيث يكون 1.5-2.5 من الشاهد، كما يمكن استخدام الهيارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض Enoxaparin Tinzaparin. أما لمراقبة التمييع بالوارفارين فيجب أن يكون الـ INR 2-3 أضعاف الشاهد.
نستمر بالعلاج المضاد للتخثر وفقاً لما يلي:
خثار لأول مرة مع سبب مؤهب عكوس 3-6 أشهر.
• خثار لأول مرة دون سبب مؤهب واضح 6 أشهر على الأقل.
• خثار لأول مرة بوجود أضداد الفوسفولبيد أو عوز الترومبين أو خباثة 12 شهر على الأقل. ويفضل مدى الحياة.
• الخثار الناكس 12 شهر على الأقل.
2. حالات الخثرة:
مستطبة فقط في الصمات الكتلية مع هبوط في الضغط الشرياني. تستخدم الستربتوكيناز (3000000 وحدة خلال 24 ساعة) بجرعة 250000 وحدة تسريباً وريدياً في النصف ساعة الأولى ثم نتابع التسريب بمعدل 10000 وحدة/سا لـ 24 ساعة.
3. قطع الأجوف السفلي:
يستطب في حالات معينة هي:
• وجود مضاد استطباب مطلق للتمييع.
• تكرر حدوث الصمة رغم التمييع الجديد.
• المرضى اللذين يكون تكرار الصمة الرئوية قاتلاً عندهم.
4. أثناء الحمل:
يكون العلاج بالهيبارين فقط (النظامي ومنخفض الوزن الجزيئي) حتى قبل أسبوعين من الولادة حيث نستخدم الهيبارين النظامي عندئذ وحتى الولادة[b]
المنشأ:
غالباً ما تنشأ الصمة الرئوية من خثار وريدي عميق في الطرفين السفليين خاصة الأوردة الحرقفية الفخذية. بينما أغلب الخثار الذي يحدث بالأوردة تحت مستوى الوريد المأبضي يتلاشى عفوياً دون أن يسبب صمات رئوية. فقط 20% من خثار أوردة الربلة يمتد للأوردة المأبضية أو الفخذية أو الحرقفية.
10% فقط من الصمات الرئوية تسبب احتشاء رئة. الفصوص السفلية للرئة تتعرض أكثر من غيرها للصمات الرئوية.
التظاهرات السريرية:
العرض الأكثر شيوعاً هو الزلة التنفسية، يليها الألم الصدري الجنبي، فالسعال، فنفث الدم، وقد يحدث الوهط، وقد نجد ترفع حروري لا يتجاوز 39.
العلامة السريرية الأكثر شيوعاً هي تسرع التنفس، يليها الخراخر الرئوية، فتسرع النبض، ثم الصوت الرابع، ثم احتداد الصوت الثاني الرئوي.
الشذوذات المخبرية:
قد نجد ارتفاع الكريات البيض وسرعة التثفل والـ LDH والـ GOT. أما بتحليل غازات الدم الشرياني فنجد انخفاضاً في الضغط الجزئي للأوكسجين وثاني أوكسيد الكربون وقلاءً استقلابياً، إلا في الصمات الكتلية المترافقة مع وهط دوراني وقصور تنفسي فنجد ارتفاع في الضغط الجزئي لغاز ثاني أوكسيد الكربون مع حماض تنفسي واستقلابي (Lactic Acidosis).
تخطيطياً:
تبدلات غير نوعية في وصلة ST وموجة T. انقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية يدل على سوء شديد في وظيفة البطين الأيمن.
صورة الصدر:
أشيع العلامات هي الكثافة الانخماصية أو الكثافة البارانشيمية، قد نجد اصنباب جنب، كما قد تكون الصورة طبيعية.
التشخيص:
صعب ولا يمكن تأكيده أو نفيه إلا بمجموعة من الفحوص نذكر منها:
• ومضان التهوية مع التروية: سلبيته تنفي التشخيص.
• دراسة أوردة الطرفين السفليين: الدوبلر حساس
(89 – 100 %) ونوعي (89 – 100 %) في كشف
الخثار الوريدي القريب. أما الـ Impedance Plethysmography فهو أكثر حساسية وأقل كلفة لكنه أقل نوعية.
• D-Dimer: غير نوعي لكن حساسيته عالية.
• الطبقي المحوري الحلزوني مع الحقن: حسياسيته (53-87%)، ولكنه لا يكشف الصمات في الشرايين القطعية.
• الـ MRA.
• إيكو القلب: يفيد فقط في حالة الصمات الكتلية.
• تصوير الشريان الرئوي: هو الوسيلة الأكيدة للتشخيص.
التدبير:
بما أن أغلب الوفيات تحدث خلال الساعات الأولى يجب بدء المعالجة باكراً ما أمكن.
1. مضادات التخثر:
نبدأ بالهيبارين والوارفارين سوية ونستمر بهما معاً لـ 5 أيام على الأقل. يستخدم الهيبارين تسريباً وريدياً ويجب مراقبة الـ aPTT بحيث يكون 1.5-2.5 من الشاهد، كما يمكن استخدام الهيارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض Enoxaparin Tinzaparin. أما لمراقبة التمييع بالوارفارين فيجب أن يكون الـ INR 2-3 أضعاف الشاهد.
نستمر بالعلاج المضاد للتخثر وفقاً لما يلي:
خثار لأول مرة مع سبب مؤهب عكوس 3-6 أشهر.
• خثار لأول مرة دون سبب مؤهب واضح 6 أشهر على الأقل.
• خثار لأول مرة بوجود أضداد الفوسفولبيد أو عوز الترومبين أو خباثة 12 شهر على الأقل. ويفضل مدى الحياة.
• الخثار الناكس 12 شهر على الأقل.
2. حالات الخثرة:
مستطبة فقط في الصمات الكتلية مع هبوط في الضغط الشرياني. تستخدم الستربتوكيناز (3000000 وحدة خلال 24 ساعة) بجرعة 250000 وحدة تسريباً وريدياً في النصف ساعة الأولى ثم نتابع التسريب بمعدل 10000 وحدة/سا لـ 24 ساعة.
3. قطع الأجوف السفلي:
يستطب في حالات معينة هي:
• وجود مضاد استطباب مطلق للتمييع.
• تكرر حدوث الصمة رغم التمييع الجديد.
• المرضى اللذين يكون تكرار الصمة الرئوية قاتلاً عندهم.
4. أثناء الحمل:
يكون العلاج بالهيبارين فقط (النظامي ومنخفض الوزن الجزيئي) حتى قبل أسبوعين من الولادة حيث نستخدم الهيبارين النظامي عندئذ وحتى الولادة[b]
