4 مشترك

داء الجزر المعدي المريئي(GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

the-aspirant: عضو فعال; المزاج :
عدد المشاركات : 688
العمر : 38
السنة : تـــــــخــــــــــــرجــــــــــــــــــت

مساهمة رقم 1

داء الجزر المعدي المريئي(GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

من طرف the-aspirant السبت سبتمبر 05, 2009 2:01 am

داء الجزر المعدي المريئي
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE A.

[color=green] الفيزيولوجيا المرضية:[/color]
يصيب الجزر المعدي المريئي المسبب للشعور باللذع حوالي 30% من عموم الناس.

إن النوبات العارضة من الجزر المعدي المريئي شائعة عند الأصحاء. يتبع حدوث الجزر موجات حوية تقوم بتنظيف المري، وكذلك يقوم اللعاب القلوي بتعديل الحمض المتبقي وبالتالي لا تحدث أعراض.

يحدث داء الجزر المعدي المريئي عندما تتعرض مخاطية المري للمحتويات المعدية لفترات طويلة من الزمن مما يؤدي لحدوث أعراض وقد يحدث في نسبة معينة من الحالات التهاب المري. توجد عوامل متعددة معروفة مسؤولة عن ذلك

1. شذوذات المصرة المريئية السفلية:

تكون المصرة المريئية السفلية، في حالة الصحة، متقلصة بشكل توتري، وتسترخي فقط خلال عملية البلع، لكن تكون مقوية المصرة المريئية السفلية لدى بعض المرضى ضعيفة مما يسمح بحدوث الجزر عندما يرتفع الضغط داخل البطن، وعند آخرين تكون مقوية المصرة القاعدية سوية ولكن يحدث الجزر لديهم استجابة لنوبات متكررة من استرخاء المصرة غير المناسب.

2. الفتق الفرجوي:

يسبب الفتق الفرجوي الجزر لأن مدروج الضغط بين جوفي البطن والصدر (الذي يضغط الفرجة بشكل سوي) يكون مفقوداً وإضافة لذلك تختفي الزاوية المائلة بين المري والفؤاد.

· يحدث عند 30% من الأشخاص الذين تتجاوز أعمارهم 50 سنة.

· غالباً لا أعراضي.

· يمكن أن يحدث اللذع والقلس.

· قد تختلط الفتوق جانب المريئية الكبيرة بانفتال المعدة.

تتطور لدى العديد من المرضى الذين لديهم فتوقٌ فرجوية كبيرة أعراض الجزر، ولكن العلاقة بين وجود الفتق وحدوث الأعراض واهية. حيث أن الفتق الفرجوي شائع جداً عند الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض، ويكون لدى بعض المرضى الأعراضيين فتقاً صغيراً جداً فقط وقد لا يكون لديهم أي فتق. بالرغم من ذلك فإن جميع المرضى تقريباً الذين يحدث لديهم التهاب مري، أو مري باريت أو تضيقات يكون لديهم فتق فرجوي.

3. التصفية المريئية المتأخرة:

توجد الفعالية الحوية المريئية المعيبة بشكل شائع عند مرضى التهاب المري. وهي شذوذ بدئي لأنها تستمر حتى بعد أن يشفى التهاب المري بالمعالجة المثبطة لإفراز الحمض. تؤدي التصفية المريئية الضعيفة إلى زيادة فترة التعرض للحمض.

4. المحتويات المعدية:

إن الحمض المعدي هو أهم مخرش للمري وتوجد علاقة وثيقة بين فترة التعرض للحمض والأعراض.

5. الإفراغ المعدي المعيب:

يتأخر الإفراغ المعدي في مرضى داء الجزر المعدي المريئي، وسبب ذلك غير معروف.

6. زيادة الضغط داخل البطن:

إن الحمل والبدانة هي من العوامل المؤهبة، وقد يؤدي إنقاص الوزن إلى تحسن الأعراض.

7. العوامل القوتية والبيئية:

ترخي الوجبات الدسمة والشوكولا والكحول والقهوة المصرة المريئية السفلية مما يؤدي إلى إثارة الأعراض وتوجد أدلة بسيطة على اتهام التدخين والـ NSAIDs كأسباب لداء الجزر المعدي المريئي.

ديفيدسون Davidson's

the-aspirant

the-aspirant: عضو فعال; المزاج :
عدد المشاركات : 688
العمر : 38
السنة : تـــــــخــــــــــــرجــــــــــــــــــت

مساهمة رقم 2

رد: داء الجزر المعدي المريئي(GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

من طرف the-aspirant السبت سبتمبر 05, 2009 2:06 am

داء الجزر المعدي المريئي
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE B.

المظاهر السريرية:

غالباً ما تثار الأعراض الرئيسية (اللذع والقلس) بالانحناء أو الكبس (كما في حالة التغوط أو رفع الأثقال) أو الاضطجاع.

وغالباً ما يوجد الدفق المائي والذي هو عبارة عن إلعاب (إفراز شديد للعاب) ينجم عن تنبيه منعكس الغدد اللعابية عندما يدخل الحمض إلى المري. إن وجود قصة زيادة الوزن شائعة.

يستيقظ بعض المرضى ليلاً نتيجة شعورهم بالاختناق الناجم عن تخريش السائل المجزور Refluxed fluid للحنجرة.

the-aspirant

the-aspirant: عضو فعال; المزاج :
عدد المشاركات : 688
العمر : 38
السنة : تـــــــخــــــــــــرجــــــــــــــــــت

مساهمة رقم 3

رد: داء الجزر المعدي المريئي(GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

من طرف the-aspirant السبت سبتمبر 05, 2009 2:10 am

. الاختلاطات:

1. التهاب المري:

توجد سلسلة معروفة من الموجودات التنظيرية تتراوح من الاحمرار الخفيف إلى الشديد وحتى التقرح النازف وتشكل التضيقات توجد علاقة واهية بين الأعراض والموجودات التنظيرية والنسيجية، حيث قد يترافق التنظير السوي والدراسة النسيجية السوية بشكل تام للمري مع داء الجزر المعدي المريئي الشديد.

2. مري باريت:

إن مري باريت [المري المبطن بالخلايا الاسطوانية Columar lined oesophagus CLO] هو حؤول غدي قبل سرطاني للمري السفلي تستبدل فيه البطانة الشائكة بمخاطية أسطوانية تتكون من باحات حاوية على موزاييك خلوي للحؤول المعوي (انظر الشكل 24). يحدث كاستجابة تكيفية للجزر المعدي المريئي المزمن ويوجد عند 10% من المرضى الخاضعين للتنظير المعدي بسبب أعراض الجزر.

تشير الدراسات الوبئية ودراسات تشريح الجثث إلى أن معدل الانتشار قد يكون أكبر من ذلك بعشرين مرة وذلك لأن الحالة تكون غالباً لا أعراضية حتى تكشف الحالة عندما يتظاهر لدى المريض سرطان المري.

يحدث الـ CLO بشكل أساسي عند الذكور القوقازيين الغربيين ويكون نادراً عند المجموعات العرقية الأخرى. يعتبر عامل الخطورة الرئيسي للأدينوكارسينوما المريئية مع معدل خطورة حدوث السرطان مدى الحياة حوالي 10%.

يقدر معدل حدوث السرطان بـ 1 لكل 200 بالسنة (0.5% بالسنة). إن معدل الخطورة المطلقة منخفض، ولكن يموت أكثر من 95% من مرضى CLO نتيجة أسباب أخرى عدا سرطان المري. إن معدل الانتشار في ازدياد وهو أكثر شيوعاً عند الرجال (خاصة البيض) وعند أولئك الذين يتجاوز عمرهم 50 سنة، ويترافق بشكل ضعيف مع التدخين ولكن ليس مع تناول الكحول.

تشير الدراسات الحديثة إلى أن خطورة السرطان ترتبط مع مدة وشدة الجزر أكثر من ارتباطها مع وجود CLO بحد ذاته، ولكن ذلك لا يزال بحاجة إلى برهان. يركز الانتباه حديثاً على أهمية الجزر العفجي المعدي -المريئي الحاوي على الصفراء والأنزيمات المعثكلية والببسين إضافة إلى الحمض. إن الحدثيات الجزيئية التي تتحكم بتطور الـ CLO من حؤول إلى عسر تصنع ومن ثم إلى سرطان غير مفهومة جيداً، ولكن قد تلعب جزيئات الالتصاق الخلوي عديدة الأشكال المعتمدة على الكالسيوم - E وطفرات P53 وعامل النمو المحول بيتا - (TGF-بيتا) ومستقبلات عامل النمو البشروي (EGF) و COX-2 وعامل التنخر الورمي ألفا - (TNF- ألفا) دوراً في التطور الورمي.

يتطلب التشخيص خزعات نظامية متعددة لزيادة فرصة اكتشاف الحؤول المعوي و/أو عسر التصنع.

التدبير: لا يمكن للتثبيط القوي لإفراز الحمض ولا للجراحة المضادة للجزر أن توقف ترقي أو حتى تحرض تراجع الـ CLO، وإنما تستطب المعالجة من أجل أعراض واختلاطات الجزر مثل التضيق. إن المعالجة الاجتثاثية التنظيرية أو المعالجة الفوتوديناميكية قد تؤدي إلى تراجع الحالة ولكن (الجزيرات المدفونة) من المخاطية الغدية تستمر بالتواجد تحت الظهارة الشائكة وبذلك لا يتم القضاء على خطورة حدوث السرطان.

حالياً، تبقى هذه المعالجات تجريبية ولكن يبدو أنها معالجات واعدة، وتستعمل عند المرضى الذين لديهم عسرة تصنع مرتفعة الدرجة (HGD) أو خباثة في مراحلها الباكرة ولكنهم غير ملائمين للجراحة. يجرى التقصي التنظيري المنتظم لتحري عسرة التصنع والوقاية من الخباثة أو تشخيصها في المرحلة القابلة للشفاء. يمكن للتقصي أن يكتشف الأورام في مراحلها الباكرة وأن يحسن من البقيا لسنتين ولكن معظم حالات الـ CLO لا تكتشف حتى يتطور السرطان، ومن غير المحتمل لاستراتيجيات التقصي أن تؤثر على معدل الوفيات الإجمالي بسرطان المري. إن إجراءات التقصي مكلفة وإن دراسات الكلفة - الفائدة (الفعالية) كانت ذات نتائج متعارضة.

يوصى حالياً بإجراء التقصي كل 1-2 سنة لأولئك الذين ليس لديهم عسرة تصنع وكل 6-12 شهر لأولئك الذين لديهم عسرة تصنع منخفضة الدرجة. يوصى وبشكل واسع بإجراء استئصال المري لأولئك الذين لديهم HGD وذلك لأن العينات المستأصلة كانت تحمل سرطاناً في 40% من الحالات. قد يكون ذلك مبالغاً فيه وتشير المعطيات الحديثة إلى أن الـ HGD يبقى مستقراً غالباً وقد لا يتطور إلى سرطان عند نسبة جيدة من المرضى. إن المتابعة اللصيقة مع إجراء الخزعات كل 3 شهور هي استراتيجية بديلة عند أولئك المصابين بـ HGD. من المطلوب إجراء دراسات إضافية لإثبات الأدلة الحديثة التي تشير إلى أن التقصي الأكثر انتقائية وبفواصل زمنية أطول قد يكون آمناً وأكثر فائدة من حيث الكلفة والفعالية.

3. فقر الدم:

يحدث فقر الدم بعوز الحديد نتيجة فقد الدم المزمن الطفيف من التهاب المري طويل الأمد، ويكون لدى كل المرضى تقريباً فتق فرجوي كبير. بما أن الفتق الفرجوي شائع جداً فإنه يجب أن تؤخذ الأسباب الأخرى لفقر الدم بعين الاعتبار (خاصة السرطان الكولوني المستقيمي) عند مرضى فقر الدم حتى وإن كشف التنظير وجود التهاب مري وفتق فرجوي.

4. التضيق المريئي الحميد:

تتطور التضيقات الليفية نتيجة التهاب المري طويل الأمد. يكون معظم المرضى من الكهول وقد يكون لديهم فعالية حوية مريئية ضعيفة. يتظاهر بعسرة البلع الذي يكون أكثر سوءاً مع الأطعمة الصلبة من السائلة. إن حدوث الانسداد باللقمة الطعامية بعد تناول اللحم يمكن أن يؤدي إلى عسرة بلع مطلقة. إن وجود قصة شعور باللذع هو أمر شائع ولكن ليس بشكل ثابت لأن العديد من الكهول تحدث لديهم التضيقات بدون وجود قصة شعور باللذع سابقاً.

يوضع التشخيص بالتنظير وتؤخذ خزعات من التضيقات لاستبعاد الخباثة. يجرى التوسيع بالبالون أو الشمعات، ويجب بعد ذلك البدء بمعالجة طويلة الأمد بالأدوية المثبطة لمضخة البروتون وبجرعات كاملة من أجل إنقاص خطورة نكس التهاب المري وتشكل التضيق. يجب أن ينصح المرضى بمضغ الأطعمة بشكل كامل ومن المهم في هذا المجال ضمان وجود مجموعة من الأسنان التي تحقق هذا الهدف.

the-aspirant

the-aspirant: عضو فعال; المزاج :
عدد المشاركات : 688
العمر : 38
السنة : تـــــــخــــــــــــرجــــــــــــــــــت

مساهمة رقم 4

رد: داء الجزر المعدي المريئي(GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

من طرف the-aspirant السبت سبتمبر 05, 2009 2:12 am

D. الاستقصاءات:

يمكن معالجة المرضى صغار السن الذين يتظاهرون بأعراض نموذجية للجزر المعدي المريئي دون وجود مظاهر مقلقة مثل عسرة البلع أو فقد الوزن أو فقر الدم بشكل تجريبي.

ينصح بالاستقصاء في حال تظاهر المرض بأعمار متوسطة أو متأخرة، وفي حال كانت الأعراض غير نموذجية أو تم الاشتباه بحدوث اختلاطات. إن التنظير هو الاستقصاء المختار ويجرى من أجل استبعاد الأمراض الهضمية العلوية التي تقلد الجزر المعدي المريئي ومن أجل تحديد الاختلاطات.

إن التنظير السوي لدى المرضى الذين يشكون من أعراض متوافقة مع الداء يجب أن لا يؤدي إلى استبعاد معالجة داء الجزر المعدي المريئي. عندما يكون التشخيص غير واضح بالرغم من إجراء التنظير أو عندما تؤخذ الجراحة بعين الاعتبار فإنه يستطب مراقبة الـ PH لأربع وعشرين ساعة، يتضمن ذلك ربط قثطرة نحيلة بمسبار انتهائي حساس للـ PH يوضع فوق الوصل المعدي المريئي.

يسجل الـ PH داخل اللمعة بينما يمارس المريض فعاليته المعتادة وتدون نوب الألم ويتم إظهار علاقتها مع الـ PH. إن الـ PH الأقل من 4 خلال أكثر من 6-7% من زمن الدراسة يشخص داء الجزر المعدي المريئي.

the-aspirant

the-aspirant: عضو فعال; المزاج :
عدد المشاركات : 688
العمر : 38
السنة : تـــــــخــــــــــــرجــــــــــــــــــت

مساهمة رقم 5

رد: داء الجزر المعدي المريئي(GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

من طرف the-aspirant السبت سبتمبر 05, 2009 2:14 am

. التدبير:

ينصح المريض بتعديل نمط الحياة والذي يتضمن إنقاص الوزن وتجنب القوت الذي يجد المريض أنه يسيء إلى الأعراض ورفع رأس السرير عند الذين يعانون من أعراض ليلية وتجنب الوجبات في أوقات متأخرة والتخلي عن التدخين. رغم أنه يوصى بالقيام بكل ما سبق لكن ذلك نادراً ما يكون ضرورياً.

إن تناول مضادات الحموضة والألجينات التي تؤدي إلى تكوين طبقة مخاطية واقية فوق مخاطية المري كان لها فائدة معتبرة من الناحية الأعراضية عند معظم المرضى. تساعد ضادات مستقبلات H2 في تحسين الأعراض دون أن تشفي التهاب المري. إن هذه الأدوية جيدة التحمل ويتم تفصيل زمن تناول الدواء ومقدار الجرعة حسب احتياجات كل مريض.

إن مثبطات مضخة البروتون هي المعالجة المختارة من أجل الأعراض الشديدة ومن أجل داء الجزر المعدي المريئي المختلط. تزول الأعراض بشكل ثابت تقريباً ويشفي التهاب المري عند معظم المرضى. إن نكس الأعراض شائع عند إيقاف المعالجة ويحتاج بعض المرضى للمعالجة مدى الحياة بأدنى جرعة مقبولة. إن المرضى الذين لا يستجيبون للمعالجة الدوائية وأولئك الذين لا يرغبون بتناول مثبطات مضخة البروتون لأمد طويل وأولئك الذين يكون لديهم العرض الرئيسي هو القلس الشديد يجب أن يؤخذوا بالاعتبار من أجل الجراحة المضادة للجزر.

EBM

داء الجزر المعدي المريئي – دور التداخل الدوائي:

يشير تحليل نتائج الدراسات المتوفرة إلى أن مثبطات البروتون هي أفضل بشكل كبير من ضادات مستقبلات H2 في شفاء التهاب المري وفي التخلص من الأعراض. إن مثبطات مضخة البروتون تشفي التهاب المري المقاوم للمعالجة طويلة الأمد بضادات مستقبلات H2.

يمكن أن تجرى الجراحة المضادة للجزر كعملية مفتوحة ولكنها وبشكل متزايد تجرى عبر تنظير البطن. على الرغم من أن اللذع والقلس يخف عند بعض المرضى إلا أنه يتطور عند نسبة منهم اختلاطات مثل عدم القدرة على الإقياء والنفخة البطنية (متلازمة الغاز - النفخة). مخطط المعالجة