ذات الرئة
ذات الرئة pneumonia خمج رئوي يصيب البنيات العميقة للنسيج الرئوي بما فيها السبل الهوائية ما بعد القصيبات الانتهائية والأسناخ الرئوية والنسيج الخلالي، وتتصف بحدوث نتحة ضمن الأسناخ الرئوية تحدث عادة بجملة من العوامل الممرضة سواء جرثومية أو فيروسية أو فطرية أو طفيلية، ويمكن تمييز ثلاثة أشكال تشريحية مرضية وسريرية وشعاعية بحسب توضع الخمج:
ـ ذات الرئة النموذجية أو الفصية lobar pneumonia والتي تشمل فصاً كاملاً، والشكل الوصفي لها هي ذات الرئة بالمكورات الرئوية وفيها تبدي صورة الصدر الشعاعية كثافة متجانسة ذات توزع فصي.
ـ ذات القصبات والرئة الفصيصية أو التهاب قصبي رئوي broncho pneumonia تكون الإصابة هنا في مستوى القصيبات النهائية والأسناخ كما في ذات الرئة بالمكورات العنقودية. وتبدي الصور الشعاعية كثافات عقدية متعددة مبهمة الحدود وغير متجانسة تشمل الساحتين الرئويتين.
ـ ذات الرئة الخلالية interstitial pneumonia وفيها تكون الإصابة في النسيج الخلالي على نحو موضع أو منتشر تشمل رئة واحدة أو الرئتين معاً كما في الإصابة بالمفطورات mycoplasma والمتدثرات chlamydia والكوكسيلا coccilla والفيروسات، وتبدي صورة الصدر ارتشاحات شبكية عقيدية غير متجانسة ومنتشرة.
ويطلق اسم ذات الرئة الاستنشاقية على ذات الرئة الناجمة عن استنشاق مواد غريبة أو مفرزات خمجية أو محتوى الجهاز المعدي المعوي. كما يطلق اسم ذات الرئة اللانمطية على الالتهابات الرئوية الناجمة عن العوامل العضوية غير الجرثومية المعروفة.
الوبائيات
ذات الرئة مرض شائع يصاب به على الأقل 1% من السكان بهجمة كل سنة، وهي تصيب الأعمار كافة وأكثر ما تصادف في الأطفال وكبار السن، وتكون أكثر شيوعاً في فصلي الشتاء والربيع، وأغلب المرضى هم من الكحوليين والمدخنين ومرضى القصور التنفسي المزمن ومرضى عوز المناعة المكتسب AIDS والمصابين بنقص الغاماغلوبولين وفقر الدم المنجلي أو الذين استؤصل طحالهم، كما أنها قد تتلو نوب فقد الوعي أو خمود منعكس السعال في أثناء التخدير أو الانسمام الدوائي أو الكحولي أو إصابات الجملة العصبية المركزية، كما أنها قد تتلو وافدات النزلة الوافدة (الأنفلونزا) والتهابات الطرق التنفسية العليا أو الدنيا بالفيروسات. كما أن التوسع القصبي كثيراً ما يتضاعف بذات رئة جرثومية بسب صعوبة تصريف المفرزات القصبية. وقد تكون ذات الرئة في بعض الأحيان التظاهرة الأولى للسرطان القصبي لانحباس المفرزات بالورم الساد وتجرثمها، إضافة إلى أن الكثير من الأمراض المترافقة باضطرابات مناعية كابيضاضات الدم واللمفومات والورم النقوي myeloma، تعرض المصابين بها أكثر من غيرهم للإصابة بذات الرئة.
الأسباب
تنجم أغلب ذوات الرئة عن خمج وهناك عدة من العضويات القادرة على إحداث التهاب في الرئة ولكن أكثر العوامل المسببة شيوعاً هي الجراثيم والفيروسات تتلوها العوامل الممرضة الأخرى.
1- ذات الرئة الجرثومية: وهي بأشكالها الثلاثة إيجابيات الغرام وسلبيات الغرام والجراثيم اللاهوائية.
أ ـ ذوات الرئة بإيجابيات الغرام gram-positive pneumonia:
ـ ذات الرئة بالمكورات الرئوية pneumococal pneumonia: وهي أكثر أسباب ذوات الرئة شيوعاً بين ذوات الرئة المكتسبة في المجتمع وتكشف بسهولة في القشع بعد تلوينه بملون غرام إذ تبدو بشكل مزدوجات لها محفظة، ويوجد أكثر من ثلاثين زمرة مختلفة منها ولكن أكثر الأنواع الممرضة منها ذوات الأرقام من 1 إلى 10، إلا أن أشدها فوعة هو رقم 3 في حين تشاهد الزمر الأخرى على نحو اعتيادي في المجاري التنفسية العلوية في 40% من الأصحاء.
ـ ذات الرئة بالمكورات العنقودية staphylococcus: وتشاهد في نحو 5% من مجمل التهابات الرئة وتزداد نسبة حدوثها بعد وافدات النزلة الوافدة، وغالباً ما تحدث مرضاً شديداً قد يكون صاعقاً، وهي مقاومة غالباً للبنسلين وعلى الكثير من الصادات. وتميل لإحداث نخر في البارانشيم الرئوي مع تشكل خراجات وكيسات متعددة، وأكثر ما تصيب الولدان والمرضى السكريين، وهي أكثر الجراثيم إيجابيات الغرام سبباً في حدوث ذات الرئة المكتسبة بالمشافي.
ـ ذات الرئة بالعقديات streptococcous: وهي أقل حدوثاً وتتلو عادة التهابات البلعوم واللوزات.
ب ـ ذات الرئة بسلبيات الغرام gramnegative pneumonia: وتعد السبب الأول لذات الرئة المكتسبة في المشافي.
ـ ذات الرئة بالمستدميات النزليةhaemophilus influenza : وهي المسؤولة عن التهابات الرئة والقصبات في المصابين بالتهابات القصبات المزمنة وتسبب ذات رئة فصية متعددة.
ـ ذات الرئة بالكلبسيلا الرئوية (عصية فريدلاندر) klebsiella pneumonia: أكثر ما تحدث في المستشفيات وخاصة لدى الكحوليين والمسنين المدخنين، وتؤهب لحدوث تنخر وتكهف وتشكل خراجات في الفصوص العلوية وخاصة بالأيمن. وتتصف بوجود قشع مدمى سميك جيلاتيني.
ـ الجراثيم سلبية الغرام الأخرى وخاصة العصيات الزرق pseudomonas aeruginosa والكولونيات escherichia coli والمتقلبات proteus والكلاميديا chlamydia والسيراتية serratia، وهي نادراً ما تسبب التهابات رئوية وتبقى في قشع المرضى المصابين بعد تناول الصادات، لها دور في ذوات الرئة عند المصابين باضطرابات مناعية أو الموضوعين على المنفسات.
كما أن ذات الرئة يمكن أن تحدث كتظاهرة لبعض الأمراض ذات الجراثيم النوعية كالحمى التيفية والمالطية والسعال الديكي.
ـ ذات الرئة بالفيلقيات legionella pneumophylia: وهي العامل المسبب للداء الفيلقي legionella وهي عصية سلبية الغرام. وقد استفرد العامل الممرض من المياه الملوثة ومن مكيفات الهواء ورشاشات الحمامات، وهذا ما يفسر كثرة حدوثها في الفنادق والمستشفيات. وتتصف بقشع مخاطي وخاصة إذا ترافقت بألم بطني حاد وإسهالات واختلاط في الذهن، وأكثر ما يصادف هذا الخمج لدى المرضى المدمنين ومنقوصي المناعة.
ج ـ ذات الرئة بالجراثيم اللاهوائية anaerobic bacterial pneumonia: نسبة حدوثها غير معروفة بسبب صعوبة استفراد العامل الجرثومي وقد تتشارك مع جراثيم أخرى، وهي العامل المسبب لدى 60 إلى 100% من حالات ذات الرئة الاستنشاقية، وتتميز بوجود رائحة كريهة مميزة للخمج باللاهوائيات، ومنها زمر تشاهد في جوف الفم وتتحسس للبنسلين، ومنها ما يكون منشؤها في الحوض والقسم السفلي من الجهاز الهضمي، وهي لا تتأثر بالبنسلين مثل العصويات الهشة bacteroid faragilis والتي تستجيب للكليندامايسين والميترونيدازول.
2- ذوات الرئة اللانمطية atypical pneumonia: وهي ذات رئة غير نموذجية وتتصف ببدء تدريجي وسعال جاف مع سيطرة الأعراض خارج الصدرية (صداع، وآلام مفصلية، وتعب، وألم حنجرة، وغثيان، وقياء، وإسهال). وأول ما استفرد منها المفطورات mycoplasma وتصادف في 30% من مرضى ذات الرئة المكتسبة في المجتمع، وتشاهد بشكل جائحات لدى المجندين وطلاب الجامعات والمدارس والمعسكرات، كما تصادف في 15% من مرضى المشافي المصابين بالتهاب رئوي؛ ومنها المتدثرات والكوكسيلا وداء الببغاء psittacosis وتظهر الإصابة به بعد استنشاق الغبار الملوث بمفرغات الطيور المصابة. ومرض حمى Q والعامل المسبب فيها ريكتسية بيرنيتي rickettsia Burneti وهو مرض يصيب قطعان الماشية والخراف ويكتسبه الإنسان عن طريق استنشاق الريكتسية من الحيوانات المصابة، لذلك تكثر الإصابة عند عمال المزارع والمسالخ مسببة مرضاً حموياً يترافق بالصداع ونقص الشهية والألم العضلي مع ضخامة كبدية وطحالية.
3- ذات الرئة بالفيروساتviral pneumonia : عرف الكثير من الفيروسات بارتباطها بذوات الرئة مثل النزلة الوافدة influenza والنزلة الوافدة المشبهة para influenza والفيروسات الغدية glandular virus والفيروسات المخلوية التنفسية respiratory syncytial virus والفيروسات المخاطية التنفسيةmuco virus والفيروسات المضخمة للخلايا cytomegalo virus وهي تصيب مرضى ناقصي المناعة أو المجرى لهم ازدراع الأعضاء.
كما يمكن لذات الرئة أن تؤلف مضاعفة لأمراض الفيروسات الجهازية مثل الحصبة والحماق والنكاف.
4- ذوات الرئة بالفطور fungal pneumonia: وهي نادرة إلا أن عدداً منها وخاصة المبيضات البيض C.Albicans والرشاشية الدخناء A.Fumigatus وداء النوسجات histoplamosis والفطار الكرواني coccidioidomycosis هي المسؤولة عن ذوات الرئة في المصابين بنقص المناعة، وخاصة المتكيسة الكارينية pnuemocystis carini التي تعد الأولى في مرضى نقص المناعة.
5- ذوات الرئة غير الخمجية: وهي شائعة منها:
ـ ذات الرئة التحسسية بفرط الحمضات الرئوية: وهي ارتكاس تحسسي يتضمن ارتشاحات رئوية متكررة ومتنقلة مع سعال وأزيز وترفع حروري مع زيادة الحمضات في القشع والدم المحيطي.
ـ ذات الرئة الكيمياوية: نتيجة استنشاق الزيوت الدهنية والشحمية وخاصة بعد استعمال القطرات الأنفية الزيتية أو الملينات الحاوية على البارافين أو استنشاق البترول والكيروسين، وينصح بإعطاء الأكسجين والكورتيزون وعدم إجراء غسيل معدة.
ـ ذات الرئة الاستنشاقية: وهي نتيجة استنشاق محتويات المعدة الحامضة أو محتويات الفم المجرثمة.
ـ ذات الرئة الشعاعية: تتلو المعالجة الشعاعية على الصدر وتظهر بعد عدة أسابيع من بدء المعالجة وتعالج بالستيروئيدات لمنع تطور التليف الرئوي.
6- ذات الرئة الدرنية أو السلية: وهي تسبب عادة التهاباً رئويا مزمناً وتكهفاً وتليفاً في قمتي الرئتين، ويجب التفكير بها عند اليفعان والشباب وفي كل ذات رئة لا تستجيب للصادات المألوفة.
يبين الجدول (1) ذوات الرئة: العضويات الممرضة مصنفة بترتيب تنازلي نسبة للحدوث والبيئة المكتسبة
الأعراض والتظاهرات السريرية
بدلت الصادات كثيراً من الأعراض والعلامات خاصة حينما يبدأ باستعمالها في أول الإصابة، ولكن من الناحية العملية فإن أهم التظاهرات السريرية الشائعة في التهابات الرئة كافة هو البدء الحاد الفجائي بعرواءات (الرجفة التي تترافق مع الحمى) يتلوها ترفع حروري وألم جنبي في ذات الرئة الوصفية بالمكورات الرئوية، وقد يكون البدء خفياً وتدريجياً في ذوات الرئة الأخرى، وتتطور الأعراض في بضعة أيام وغالباً ما تتلو قصة خمج طرق تنفسية علوية يليها سعال يكون في البدء جافاً ثم يصبح منتجاً لقشع قيحي قد يحوي خيوطاً مدماة (قشع صدئي). أما الزلة التنفسية فهي شائعة في التهابات الرئة الشاملة أو المصابين بآفات رئوية سابقة ولديهم نقص في الوظيفة الرئوية. أما الأعراض الجهازية من حمى وقمه (نقص الشهية للطعام) وتعب واختلاط ذهني نتيجة نقص الأكسجة فقد تترافق بهبوط الضغط بالأخص مع ذوات الرئة الشديدة.
الموجودات بالفحص الفيزيائي: زيادة تواتر النفس واحتقان الوجه مع تسرع النبض كما قد تبدو زرقة مركزية وأكثر الموجودات بفحص الصدر شيوعاً هو سماع الخراخر الرئوية من أحد الجانبين أو كليهما، كما يمكن سماع التنفس القصبي الرغامي وخاصة في حال وجود التصلد consolidation كما قد تظهر آفات حلئية على الشفاه.
ويعتمد التشخيص على اللوحة السريرية ويؤكد بإجراء صورة شعاعية للصدر وترتفع عادة الكريات البيض وخاصة بالإصابات الجرثومية كما ترتفع سرعة التثفل ويجب دوماً إرسال الدم للزرع الجرثومي قبل البدء بإعطاء الصادات، كما ترسل عينة من الدم لإجراء الفحوص المصلية، كما يمكن إجراء تلوين للقشع بطريقة غرام لكشف العصيات المسببة.
ويمكن تعرف أضداد العقديات الرئوية في القشع أو المصل أو البول ويجب عدم تأخير العلاج بالصادات بانتظار نتائج الزرع.
سير المرض
تتراجع الأعراض السريرية بسرعة في 7 إلى 10 أيام من بدء المعالجة غير أن بعض العلامات قد تستمر مدة أطول. أما التراجع الشعاعي فيستدعي عادة عدة أسابيع. ويوحي وجود التبدلات الشعاعية لأكثر من 12 أسبوعاً أو حدوث نكس وجود عوامل تشريحية مرضية تستوجب البحث عن سرطانة مستبطنة أو مرض مناعي.
أما أسباب فشل المعالجة فيعود إلى تشخيص غير صحيح أو إلى وجود عصيات مقاومة للبنسلين أو غيره من الصادات، أو حدوث اختلاط لذات الرئة، أو ظهور توسع قصبي أو التهاب سحايا. ويجدر في كل مرة يصاب فيها المريض بهجمات متكررة من ذات الرئة التفتيش عن العوامل المؤهبة وتقصي وجود آفات رئوية مزمنة أو وجود جسم غريب أو ورم أو توسع قصبي أو آفات مريئية من توسع أو تضيق.
الشفاء هو القاعدة إلا أن نسبة الوفيات بذات الرئة تراوح بين 5 إلى 10% وتكثر عادة بين اليفعان والرضع نتيجة ضعف الارتكاس المناعي لديهم وانسداد السبل الهوائية بالمفرزات. وقد تكون ذات الرئة الحدث المميت النهائي غالباً لدى المسنين المصابين بأمراض مزمنة بسبب نقص الأكسجة والاضطرابات الوظيفية بسبب تصلد الرئة ووجود نتحه ضمن الأسناخ ونقص المطاوعة.
المعالجة
يجب البدء فوراً بالعلاج واختيار الصادة المناسبة للوضع السريري، واستناداً لمصدر ذات الرئة وسيرها، فإذا كانت مكتسبة من المحيط تعطى جرعات عالية من البنسلين وريدياً أو يعطى الارترومايسين، أما ذوات الرئة المكتسبة في المشافي فتكون المشاركة الدوائية ضرورية لتغطية العوامل الممرضة كافة، ولاسيما سلبيات الغرام فيمكن المشاركة بين الجنتامايسين gentamycine والببيراسلين pipracillin أو الجيل الثالث من السيفالوسبرينات cephalosporine.
أما في ذات الرئة الاستنشاقية وفيها يحتمل وجود اللاهوائيات فينبغي إضافة الميترونيدازول أو كليندامايسين clindamycine.
وتعالج ذات الرئة بالمتكيس الكاريني، ولاسيما لدى مرضى نقص المناعة، بإعطاء مركبات السلفا الثلاثية المركبة أو البنتامدين pentamidine .
ذات الرئة pneumonia خمج رئوي يصيب البنيات العميقة للنسيج الرئوي بما فيها السبل الهوائية ما بعد القصيبات الانتهائية والأسناخ الرئوية والنسيج الخلالي، وتتصف بحدوث نتحة ضمن الأسناخ الرئوية تحدث عادة بجملة من العوامل الممرضة سواء جرثومية أو فيروسية أو فطرية أو طفيلية، ويمكن تمييز ثلاثة أشكال تشريحية مرضية وسريرية وشعاعية بحسب توضع الخمج:
ـ ذات الرئة النموذجية أو الفصية lobar pneumonia والتي تشمل فصاً كاملاً، والشكل الوصفي لها هي ذات الرئة بالمكورات الرئوية وفيها تبدي صورة الصدر الشعاعية كثافة متجانسة ذات توزع فصي.
ـ ذات القصبات والرئة الفصيصية أو التهاب قصبي رئوي broncho pneumonia تكون الإصابة هنا في مستوى القصيبات النهائية والأسناخ كما في ذات الرئة بالمكورات العنقودية. وتبدي الصور الشعاعية كثافات عقدية متعددة مبهمة الحدود وغير متجانسة تشمل الساحتين الرئويتين.
ـ ذات الرئة الخلالية interstitial pneumonia وفيها تكون الإصابة في النسيج الخلالي على نحو موضع أو منتشر تشمل رئة واحدة أو الرئتين معاً كما في الإصابة بالمفطورات mycoplasma والمتدثرات chlamydia والكوكسيلا coccilla والفيروسات، وتبدي صورة الصدر ارتشاحات شبكية عقيدية غير متجانسة ومنتشرة.
ويطلق اسم ذات الرئة الاستنشاقية على ذات الرئة الناجمة عن استنشاق مواد غريبة أو مفرزات خمجية أو محتوى الجهاز المعدي المعوي. كما يطلق اسم ذات الرئة اللانمطية على الالتهابات الرئوية الناجمة عن العوامل العضوية غير الجرثومية المعروفة.
الوبائيات
ذات الرئة مرض شائع يصاب به على الأقل 1% من السكان بهجمة كل سنة، وهي تصيب الأعمار كافة وأكثر ما تصادف في الأطفال وكبار السن، وتكون أكثر شيوعاً في فصلي الشتاء والربيع، وأغلب المرضى هم من الكحوليين والمدخنين ومرضى القصور التنفسي المزمن ومرضى عوز المناعة المكتسب AIDS والمصابين بنقص الغاماغلوبولين وفقر الدم المنجلي أو الذين استؤصل طحالهم، كما أنها قد تتلو نوب فقد الوعي أو خمود منعكس السعال في أثناء التخدير أو الانسمام الدوائي أو الكحولي أو إصابات الجملة العصبية المركزية، كما أنها قد تتلو وافدات النزلة الوافدة (الأنفلونزا) والتهابات الطرق التنفسية العليا أو الدنيا بالفيروسات. كما أن التوسع القصبي كثيراً ما يتضاعف بذات رئة جرثومية بسب صعوبة تصريف المفرزات القصبية. وقد تكون ذات الرئة في بعض الأحيان التظاهرة الأولى للسرطان القصبي لانحباس المفرزات بالورم الساد وتجرثمها، إضافة إلى أن الكثير من الأمراض المترافقة باضطرابات مناعية كابيضاضات الدم واللمفومات والورم النقوي myeloma، تعرض المصابين بها أكثر من غيرهم للإصابة بذات الرئة.
الأسباب
تنجم أغلب ذوات الرئة عن خمج وهناك عدة من العضويات القادرة على إحداث التهاب في الرئة ولكن أكثر العوامل المسببة شيوعاً هي الجراثيم والفيروسات تتلوها العوامل الممرضة الأخرى.
1- ذات الرئة الجرثومية: وهي بأشكالها الثلاثة إيجابيات الغرام وسلبيات الغرام والجراثيم اللاهوائية.
 |
ذات رئة في الفص العلوي الأيمن مسببة |
بالعقديات الرئوية |
أ ـ ذوات الرئة بإيجابيات الغرام gram-positive pneumonia:
ـ ذات الرئة بالمكورات الرئوية pneumococal pneumonia: وهي أكثر أسباب ذوات الرئة شيوعاً بين ذوات الرئة المكتسبة في المجتمع وتكشف بسهولة في القشع بعد تلوينه بملون غرام إذ تبدو بشكل مزدوجات لها محفظة، ويوجد أكثر من ثلاثين زمرة مختلفة منها ولكن أكثر الأنواع الممرضة منها ذوات الأرقام من 1 إلى 10، إلا أن أشدها فوعة هو رقم 3 في حين تشاهد الزمر الأخرى على نحو اعتيادي في المجاري التنفسية العلوية في 40% من الأصحاء.
ـ ذات الرئة بالمكورات العنقودية staphylococcus: وتشاهد في نحو 5% من مجمل التهابات الرئة وتزداد نسبة حدوثها بعد وافدات النزلة الوافدة، وغالباً ما تحدث مرضاً شديداً قد يكون صاعقاً، وهي مقاومة غالباً للبنسلين وعلى الكثير من الصادات. وتميل لإحداث نخر في البارانشيم الرئوي مع تشكل خراجات وكيسات متعددة، وأكثر ما تصيب الولدان والمرضى السكريين، وهي أكثر الجراثيم إيجابيات الغرام سبباً في حدوث ذات الرئة المكتسبة بالمشافي.
ـ ذات الرئة بالعقديات streptococcous: وهي أقل حدوثاً وتتلو عادة التهابات البلعوم واللوزات.
ب ـ ذات الرئة بسلبيات الغرام gramnegative pneumonia: وتعد السبب الأول لذات الرئة المكتسبة في المشافي.
ـ ذات الرئة بالمستدميات النزليةhaemophilus influenza : وهي المسؤولة عن التهابات الرئة والقصبات في المصابين بالتهابات القصبات المزمنة وتسبب ذات رئة فصية متعددة.
ـ ذات الرئة بالكلبسيلا الرئوية (عصية فريدلاندر) klebsiella pneumonia: أكثر ما تحدث في المستشفيات وخاصة لدى الكحوليين والمسنين المدخنين، وتؤهب لحدوث تنخر وتكهف وتشكل خراجات في الفصوص العلوية وخاصة بالأيمن. وتتصف بوجود قشع مدمى سميك جيلاتيني.
ـ الجراثيم سلبية الغرام الأخرى وخاصة العصيات الزرق pseudomonas aeruginosa والكولونيات escherichia coli والمتقلبات proteus والكلاميديا chlamydia والسيراتية serratia، وهي نادراً ما تسبب التهابات رئوية وتبقى في قشع المرضى المصابين بعد تناول الصادات، لها دور في ذوات الرئة عند المصابين باضطرابات مناعية أو الموضوعين على المنفسات.
كما أن ذات الرئة يمكن أن تحدث كتظاهرة لبعض الأمراض ذات الجراثيم النوعية كالحمى التيفية والمالطية والسعال الديكي.
ـ ذات الرئة بالفيلقيات legionella pneumophylia: وهي العامل المسبب للداء الفيلقي legionella وهي عصية سلبية الغرام. وقد استفرد العامل الممرض من المياه الملوثة ومن مكيفات الهواء ورشاشات الحمامات، وهذا ما يفسر كثرة حدوثها في الفنادق والمستشفيات. وتتصف بقشع مخاطي وخاصة إذا ترافقت بألم بطني حاد وإسهالات واختلاط في الذهن، وأكثر ما يصادف هذا الخمج لدى المرضى المدمنين ومنقوصي المناعة.
ج ـ ذات الرئة بالجراثيم اللاهوائية anaerobic bacterial pneumonia: نسبة حدوثها غير معروفة بسبب صعوبة استفراد العامل الجرثومي وقد تتشارك مع جراثيم أخرى، وهي العامل المسبب لدى 60 إلى 100% من حالات ذات الرئة الاستنشاقية، وتتميز بوجود رائحة كريهة مميزة للخمج باللاهوائيات، ومنها زمر تشاهد في جوف الفم وتتحسس للبنسلين، ومنها ما يكون منشؤها في الحوض والقسم السفلي من الجهاز الهضمي، وهي لا تتأثر بالبنسلين مثل العصويات الهشة bacteroid faragilis والتي تستجيب للكليندامايسين والميترونيدازول.
2- ذوات الرئة اللانمطية atypical pneumonia: وهي ذات رئة غير نموذجية وتتصف ببدء تدريجي وسعال جاف مع سيطرة الأعراض خارج الصدرية (صداع، وآلام مفصلية، وتعب، وألم حنجرة، وغثيان، وقياء، وإسهال). وأول ما استفرد منها المفطورات mycoplasma وتصادف في 30% من مرضى ذات الرئة المكتسبة في المجتمع، وتشاهد بشكل جائحات لدى المجندين وطلاب الجامعات والمدارس والمعسكرات، كما تصادف في 15% من مرضى المشافي المصابين بالتهاب رئوي؛ ومنها المتدثرات والكوكسيلا وداء الببغاء psittacosis وتظهر الإصابة به بعد استنشاق الغبار الملوث بمفرغات الطيور المصابة. ومرض حمى Q والعامل المسبب فيها ريكتسية بيرنيتي rickettsia Burneti وهو مرض يصيب قطعان الماشية والخراف ويكتسبه الإنسان عن طريق استنشاق الريكتسية من الحيوانات المصابة، لذلك تكثر الإصابة عند عمال المزارع والمسالخ مسببة مرضاً حموياً يترافق بالصداع ونقص الشهية والألم العضلي مع ضخامة كبدية وطحالية.
3- ذات الرئة بالفيروساتviral pneumonia : عرف الكثير من الفيروسات بارتباطها بذوات الرئة مثل النزلة الوافدة influenza والنزلة الوافدة المشبهة para influenza والفيروسات الغدية glandular virus والفيروسات المخلوية التنفسية respiratory syncytial virus والفيروسات المخاطية التنفسيةmuco virus والفيروسات المضخمة للخلايا cytomegalo virus وهي تصيب مرضى ناقصي المناعة أو المجرى لهم ازدراع الأعضاء.
كما يمكن لذات الرئة أن تؤلف مضاعفة لأمراض الفيروسات الجهازية مثل الحصبة والحماق والنكاف.
4- ذوات الرئة بالفطور fungal pneumonia: وهي نادرة إلا أن عدداً منها وخاصة المبيضات البيض C.Albicans والرشاشية الدخناء A.Fumigatus وداء النوسجات histoplamosis والفطار الكرواني coccidioidomycosis هي المسؤولة عن ذوات الرئة في المصابين بنقص المناعة، وخاصة المتكيسة الكارينية pnuemocystis carini التي تعد الأولى في مرضى نقص المناعة.
5- ذوات الرئة غير الخمجية: وهي شائعة منها:
ـ ذات الرئة التحسسية بفرط الحمضات الرئوية: وهي ارتكاس تحسسي يتضمن ارتشاحات رئوية متكررة ومتنقلة مع سعال وأزيز وترفع حروري مع زيادة الحمضات في القشع والدم المحيطي.
ـ ذات الرئة الكيمياوية: نتيجة استنشاق الزيوت الدهنية والشحمية وخاصة بعد استعمال القطرات الأنفية الزيتية أو الملينات الحاوية على البارافين أو استنشاق البترول والكيروسين، وينصح بإعطاء الأكسجين والكورتيزون وعدم إجراء غسيل معدة.
ـ ذات الرئة الاستنشاقية: وهي نتيجة استنشاق محتويات المعدة الحامضة أو محتويات الفم المجرثمة.
ـ ذات الرئة الشعاعية: تتلو المعالجة الشعاعية على الصدر وتظهر بعد عدة أسابيع من بدء المعالجة وتعالج بالستيروئيدات لمنع تطور التليف الرئوي.
6- ذات الرئة الدرنية أو السلية: وهي تسبب عادة التهاباً رئويا مزمناً وتكهفاً وتليفاً في قمتي الرئتين، ويجب التفكير بها عند اليفعان والشباب وفي كل ذات رئة لا تستجيب للصادات المألوفة.
يبين الجدول (1) ذوات الرئة: العضويات الممرضة مصنفة بترتيب تنازلي نسبة للحدوث والبيئة المكتسبة
| المرضي ذوي المناعة الناقصة | المكتسبة في المشافي | المكتسبة من البيئة المحيطة |
| المتكيسة الكارينية 85 | العصيات السلبية الغرام 50 | العقديات الرئوية 34 |
| حمة مضخمة الخلايا | العنقوديات الذهبية | ذات الرئة بالمفطورات 18 |
| المتفطرات الطيرية داخل الخلايا | العقديات الرئوية | حمة النزلة الوافدة A ت7 |
| المتفطرات الدرنية | الفيليقيات الرئوية 30-40 | المستدمية النزلية 6 |
| العقديات الرئوية | المستدميات النزلية | الفيلقية الرئوية 2 |
| المستدميات النزلية | الزوائف | العنقوديات الذهبية 1 |
| الفيليقيات الرئوية | حمة كوكسيلا برنيتي (نادرة) | |
| الشعيات الاسرائيلية | ||
| الرشاشيات الدخلية | ||
| النوكارديات النجمية | ||
| الجدول (1) ذوات الرئة: العضويات الممرضة مصنفة بترتيب تنازلي نسبة للحدوث والبيئة المكتسبة | ||
الأعراض والتظاهرات السريرية
بدلت الصادات كثيراً من الأعراض والعلامات خاصة حينما يبدأ باستعمالها في أول الإصابة، ولكن من الناحية العملية فإن أهم التظاهرات السريرية الشائعة في التهابات الرئة كافة هو البدء الحاد الفجائي بعرواءات (الرجفة التي تترافق مع الحمى) يتلوها ترفع حروري وألم جنبي في ذات الرئة الوصفية بالمكورات الرئوية، وقد يكون البدء خفياً وتدريجياً في ذوات الرئة الأخرى، وتتطور الأعراض في بضعة أيام وغالباً ما تتلو قصة خمج طرق تنفسية علوية يليها سعال يكون في البدء جافاً ثم يصبح منتجاً لقشع قيحي قد يحوي خيوطاً مدماة (قشع صدئي). أما الزلة التنفسية فهي شائعة في التهابات الرئة الشاملة أو المصابين بآفات رئوية سابقة ولديهم نقص في الوظيفة الرئوية. أما الأعراض الجهازية من حمى وقمه (نقص الشهية للطعام) وتعب واختلاط ذهني نتيجة نقص الأكسجة فقد تترافق بهبوط الضغط بالأخص مع ذوات الرئة الشديدة.
الموجودات بالفحص الفيزيائي: زيادة تواتر النفس واحتقان الوجه مع تسرع النبض كما قد تبدو زرقة مركزية وأكثر الموجودات بفحص الصدر شيوعاً هو سماع الخراخر الرئوية من أحد الجانبين أو كليهما، كما يمكن سماع التنفس القصبي الرغامي وخاصة في حال وجود التصلد consolidation كما قد تظهر آفات حلئية على الشفاه.
ويعتمد التشخيص على اللوحة السريرية ويؤكد بإجراء صورة شعاعية للصدر وترتفع عادة الكريات البيض وخاصة بالإصابات الجرثومية كما ترتفع سرعة التثفل ويجب دوماً إرسال الدم للزرع الجرثومي قبل البدء بإعطاء الصادات، كما ترسل عينة من الدم لإجراء الفحوص المصلية، كما يمكن إجراء تلوين للقشع بطريقة غرام لكشف العصيات المسببة.
ويمكن تعرف أضداد العقديات الرئوية في القشع أو المصل أو البول ويجب عدم تأخير العلاج بالصادات بانتظار نتائج الزرع.
سير المرض
تتراجع الأعراض السريرية بسرعة في 7 إلى 10 أيام من بدء المعالجة غير أن بعض العلامات قد تستمر مدة أطول. أما التراجع الشعاعي فيستدعي عادة عدة أسابيع. ويوحي وجود التبدلات الشعاعية لأكثر من 12 أسبوعاً أو حدوث نكس وجود عوامل تشريحية مرضية تستوجب البحث عن سرطانة مستبطنة أو مرض مناعي.
أما أسباب فشل المعالجة فيعود إلى تشخيص غير صحيح أو إلى وجود عصيات مقاومة للبنسلين أو غيره من الصادات، أو حدوث اختلاط لذات الرئة، أو ظهور توسع قصبي أو التهاب سحايا. ويجدر في كل مرة يصاب فيها المريض بهجمات متكررة من ذات الرئة التفتيش عن العوامل المؤهبة وتقصي وجود آفات رئوية مزمنة أو وجود جسم غريب أو ورم أو توسع قصبي أو آفات مريئية من توسع أو تضيق.
الشفاء هو القاعدة إلا أن نسبة الوفيات بذات الرئة تراوح بين 5 إلى 10% وتكثر عادة بين اليفعان والرضع نتيجة ضعف الارتكاس المناعي لديهم وانسداد السبل الهوائية بالمفرزات. وقد تكون ذات الرئة الحدث المميت النهائي غالباً لدى المسنين المصابين بأمراض مزمنة بسبب نقص الأكسجة والاضطرابات الوظيفية بسبب تصلد الرئة ووجود نتحه ضمن الأسناخ ونقص المطاوعة.
المعالجة
يجب البدء فوراً بالعلاج واختيار الصادة المناسبة للوضع السريري، واستناداً لمصدر ذات الرئة وسيرها، فإذا كانت مكتسبة من المحيط تعطى جرعات عالية من البنسلين وريدياً أو يعطى الارترومايسين، أما ذوات الرئة المكتسبة في المشافي فتكون المشاركة الدوائية ضرورية لتغطية العوامل الممرضة كافة، ولاسيما سلبيات الغرام فيمكن المشاركة بين الجنتامايسين gentamycine والببيراسلين pipracillin أو الجيل الثالث من السيفالوسبرينات cephalosporine.
أما في ذات الرئة الاستنشاقية وفيها يحتمل وجود اللاهوائيات فينبغي إضافة الميترونيدازول أو كليندامايسين clindamycine.
وتعالج ذات الرئة بالمتكيس الكاريني، ولاسيما لدى مرضى نقص المناعة، بإعطاء مركبات السلفا الثلاثية المركبة أو البنتامدين pentamidine .
