الداء القرحي الهضمي
PEPTICULCER DISEASE
ـ مقدمة:يشير مصطلح (القرحة الهضمية) إلى قرحة في المري أو المعدة أو العفج أو في الصائم بعد المفاغرة الجراحية للمعدة أو نادراً في اللفائفي بجوار رتج ميكل.
القرحات في المعدة أو العفج قد تكون حادة أو مزمنة وكلاهما يخترق العضلية المخاطية ولكن القرحة الحادة لا تظهر دليلاً على التليف. السحجات لا تخترق العضلية المخاطية.
القرحة المعدية والعفجية
GASTRIC AND DUODENAL ULCER
على الرغم من أن شيوع القرحة الهضمية متناقص في العديد من المجتمعات الغربية فإنه لا يزال يصيب تقريباً 10% من كل البالغين في وقت ما من حياتهم. نسبة الذكور إلى الإناث بالنسبة للقرحة العفجية تختلف من 5/1 إلى 2/1 بينما تلك بالنسبة للقرحة المعدية هي 2/1 أو أقل.
A. السببيات:
1. الملتوية البوابية:
يرتفع انتشار الخمج بالملتوية البوابية في العالم الصناعي لدى عموم السكان بشكل مطرد مع العمر، وفي المملكة المتحدة فإن 50% تقريباً من أولئك فوق عمر الـ 50 سنة هم مخموجون. ويكون الخمج في مناطق عديدة من العالم النامي أكثر شيوعاً بكثير ويكتسب غالباً في سن الطفولة. حتى 90% من السكان يكونون مخموجين في عمر البلوغ في بعض الأقطار.
الغالبية العظمى من الناس المستعمرين بالملتوية البوابية يبقون معافين ولا عرضيين وفقط القلة يطورون المرض السريري. حوالي 90% من مرضى القرحة العفجية و 70% من مرضى القرحة المعدية يكونون مخموجين بالملتوية البوابية و 30% الباقية من القرحات المعدية تنجم عن NSAIDS.
الإمراضية والفيزيولوجيا المرضية للإنتان: تسمح حركية المتعضية لها بالتوضع والعيش عميقاً تحت الطبقة المخاطية ملتصقة بإحكام بالسطح الظهاري.
يكون PH السطح هنا متعادل تقريباً وأي حموضة تعدل بإنتاج المتعضية لأنزيم اليورياز. وهذا ينتج الأمونيا من البولة ويرفع الـ PH حول الجرثومة. على الرغم من أنها غير غازية فإن الجرثومة تحث على التهاب المعدة المزمن بتحريض استجابة التهابية موضعة في الظهارية المغطية الناجمة عن تحرر سلسلة من السموم الخلوية. تستعمر الملتوية البوابية على وجه الحصر الظهارية من النمط المعدي وتوجد فقط في العفج بالترافق مع بقع حؤول معدي.
عند معظم الناس فإن الملتوية البوابية تسبب التهاب المعدة الغاري المترافق مع نضوب السوماتوستاتين (من الخلايا D) وتحرر الغاسترين من الخلايا G. إن فرط غاسترين الدم اللاحق ينبه إنتاج الحمض من الخلايا الجدارية ولكن في غالبية الحالات فإن هذا ليس له نتائج سريرية. في قلة من المرضى (ربما أولئك الذين يرثون كتلة خلايا جدارية كبيرة) فإن هذا التأثير يكون متفاقماً مؤدياً إلى تقرح عفجي (انظر الشكل 30).
دور الملتوية البوابية في إمراضية القرحة المعدية أقل وضوحاً ولكن من المحتمل أن تعمل الملتوية البوابية على إنقاص مقاومة المخاطية المعدية لهجوم الحمض والببسين. تسبب الملتوية البوابية عند حوالي 1% من الناس المخموجين التهاب معدة شامل مؤدياً إلى ضمور معدي ونقص حمض الهيدروكلوريك.
وهذا يسمح للبكتريا بالتكاثر ضمن المعدة، وهذه قد تنتج نيتريتات مولدة للطفرات من نيترات الغذاء مؤهبة لتطور السرطان المعدي (انظر الشكل 31). أسباب النتائج المختلفة غير واضحة ولكن اختلافات السلالة الجرثومية والعوامل المورثية للمضيف يكون كلاهما محتملين.
التشخيص: تتوفر اختبارات تشخيصية مختلفة عديدة من أجل خمج الملتوية البوابية بعضها غازٍ ويتطلب تنظيراً باطنياً، والأخرى تكون غير غازية وهي تختلف في الحساسية والنوعية. إجمالاً فإن اختبارات النفس هي الأفضل بسبب دقتها وبساطتها ولأنها غير غازية.
2. مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs).
3. التدخين:
يمنح التدخين خطورة زائدة للقرحة المعدية ولدرجة أقل للقرحة العفجية. عندما تتشكل القرحة فإنها تسبب اختلاطات بشكل أكثر احتمالاً وتكون أقل احتمالاً لأن تشفى بأنظمة المعالجة القياسية إذا استمر المريض بالتدخين.
4. المقاومة المخاطية ضد الحمض والببسين:
تتشكل قرحة عندما يوجد عدم توازن بين عوامل الهجوم (القدرة الهاضمة للحمض والببسين) وبين عوامل الدفاع (مقدرة المخاطية المعدية والعفجية على مقاومة هذه القدرة الهاضمة)
البروستاغلاندين (PG) ينبه إفراز البيكربونات والمخاط ويزيد الجريان الدموي المخاطي. تفرز إيونات البيكربونات إلى الطبقة المخاطية مما يؤدي إلى تعديل إيونات الهيدروجين عندما تنتشر للخلف إلى الظهارية. التجدد الخلوي السريع والإمداد الدموي المخاطي الغني هما عنصرا حماية مهمين.
تشكل هذه المقاومة المخاطية الحاجز المخاطي المعدي. تحدث القرحات فقط في وجود الحمض والببسين وهي لا توجد أبداً عند المرضى فاقدي حمض الهيدروكلوريك مثل مرضى فقر الدم الوبيل. من ناحية أخرى فإن التقرح المعدي الشديد والمعند يحدث بشكل دائم تقريباً عند مرضى متلازمة زولينجر إليسون والتي تتميز بإفراز مرتفع جداً للحمض.
معظم مرضى القرحة العفجية لديهم إفراز حمضي متفاقم بشكل واضح استجابة لتنبيه الغاسترين وإن الملتوية البوابية (كما نوقشت مسبقاً) تؤدي إلى فرط غاسترين الدم. عند مرضى القرحة المعدية تكون تأثيرات الملتوية البوابية أكثر تعقيداً وإن الدفاع المخاطي الضعيف الناجم عن اتحاد الخمج بالملتوية البوابية و NSAIDs والتدخين قد يملك دوراً أكثر أهمية.
B. الإمراضية:
القرحة المعدية المزمنة تكون وحيدة عادة، 90% منها تتوضع على الانحناء الصغير ضمن الغار أو على الوصل بين مخاطية الجسم والغار. تحدث القرحة العفجية المزمنة عادة في القسم الأول من العفج تماماً بعد الوصل المخاطي البوابي العفجي، ويكون 50% منها على الجدار الأمامي.
تترافق القرحات المعدية والعفجية عند 10% من المرضى وتوجد أكثر من قرحة هضمية واحدة عند 10-15% من المرضى. تمتد القرحة المزمنة لأسفل الطبقة العضلية المخاطية ونسيجياً تظهر أربع طبقات: حطام سطحي وارتشاح بالعدلات ونسيج حبيبي وكولاجين.
C. المظاهر السريرية:
الداء القرحي الهضمي هو حالة مزمنة مع تاريخ طبيعي من النكس والهجوع العفويين يستمر لعقود إن لم يكن طوال الحياة. رغم أنها أمراض مختلفة إلا أن القرحات المعدية والعفجية تتشارك في أعراض شائعة والتي ستؤخذ بالاعتبار معاً.
التظاهر الأكثر شيوعاً هو الألم البطني المتردد والذي يملك ثلاث سمات يمكن ملاحظتها: توضعه في الشرسوف وعلاقته مع الطعام وحدوثه النوبي.
يحدث الإقياء العارض عند حوالي 40% من الأشخاص القرحيين، الإقياء المستمر الذي يحدث يومياً يوحي بانسداد مخرج المعدة. عند ثلث المرضى تكون القصة أقل تمييزاً. وهذا صحيح خصوصاً عند المسنين المعالجين بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية. عند هؤلاء المرضى فإن الألم قد يكون غائباً أو خفيفاً جداً والذي يصادف فقط كإحساس مبهم بالانزعاج الشرسوفي.
أحياناً تكون الأعراض فقط قهماً وغثياناً أو الإحساس بتخمة مفرطة بعد الوجبة. عند بعض المرضى تكون القرحة (صامتة) بشكل كامل وتتظاهر للمرة الأولى بفقر دم بسبب فقد الدم المزمن غير المكتشف أو كإقياء دموي مفاجئ أو كانثقاب حاد، عند آخرين يوجد نزف حاد متكرر وبدون ألم قرحي بين الهجمات. يجب أن يلاحظ بأن القيمة التشيخصية للأعراض التشخيصية بالنسبة للداء القرحي الهضمي تكون ضئيلة والقصة تكون غالباً مشعراً ضعيفاً لوجود قرحة.
D. الاستقصاءات:
يمكن أن يتم التشخيص بالفحص بوجبة الباريوم ثنائية التباين أو بالتنظير الباطني. التنظير الباطني استقصاء مفضل لأنه أكثر دقة ويملك أفضلية كبيرة بحيث أن الآفات المشتبهة وحالة الملتوية البوابية يمكن أن تقيم بالخزعة.
بالنسبة لأولئك الذين لديهم قرحة عفجية مشاهدة بوجبة الباريوم فإن فحص يوريا النفس سيحدد بدقة وضع الملتوية البوابية. بشكل نادر فإن القرحة المعدية قد تكون خبيثة لذلك فإن التنظير الباطني والخزعة أساسيان عندما تكشف القرحة المعدية على فحص الباريوم.
علاوة على ذلك فإن التنظير الباطني في الداء القرحي المعدي يجب أن يعاد بعد علاج مناسب لإثبات أن القرحة قد شفيت وللحصول على خزعات إضافية إذا لم تكن قد شفيت. وبالعكس فإنه من غير الضروري إعادة التنظير الباطني بعد معالجة القرحات العفجية.
E. التدبير:
إن أهداف التدبير هو تخفيف الأعراض وتحريض شفاء القرحة في مدة قصيرة ومداواة القرحة في مدة طويلة. استئصال الملتوية البوابية هو حجر الأساس لمعالجة القرحات الهضمية كما أنه سيمنع النكس بنجاح ويخلصنا من الحاجة إلى العلاج طويل الأمد عند غالبية المرضى.
PEPTICULCER DISEASE
ـ مقدمة:يشير مصطلح (القرحة الهضمية) إلى قرحة في المري أو المعدة أو العفج أو في الصائم بعد المفاغرة الجراحية للمعدة أو نادراً في اللفائفي بجوار رتج ميكل.
القرحات في المعدة أو العفج قد تكون حادة أو مزمنة وكلاهما يخترق العضلية المخاطية ولكن القرحة الحادة لا تظهر دليلاً على التليف. السحجات لا تخترق العضلية المخاطية.
القرحة المعدية والعفجية
GASTRIC AND DUODENAL ULCER
على الرغم من أن شيوع القرحة الهضمية متناقص في العديد من المجتمعات الغربية فإنه لا يزال يصيب تقريباً 10% من كل البالغين في وقت ما من حياتهم. نسبة الذكور إلى الإناث بالنسبة للقرحة العفجية تختلف من 5/1 إلى 2/1 بينما تلك بالنسبة للقرحة المعدية هي 2/1 أو أقل.
A. السببيات:
1. الملتوية البوابية:
يرتفع انتشار الخمج بالملتوية البوابية في العالم الصناعي لدى عموم السكان بشكل مطرد مع العمر، وفي المملكة المتحدة فإن 50% تقريباً من أولئك فوق عمر الـ 50 سنة هم مخموجون. ويكون الخمج في مناطق عديدة من العالم النامي أكثر شيوعاً بكثير ويكتسب غالباً في سن الطفولة. حتى 90% من السكان يكونون مخموجين في عمر البلوغ في بعض الأقطار.
الغالبية العظمى من الناس المستعمرين بالملتوية البوابية يبقون معافين ولا عرضيين وفقط القلة يطورون المرض السريري. حوالي 90% من مرضى القرحة العفجية و 70% من مرضى القرحة المعدية يكونون مخموجين بالملتوية البوابية و 30% الباقية من القرحات المعدية تنجم عن NSAIDS.
الإمراضية والفيزيولوجيا المرضية للإنتان: تسمح حركية المتعضية لها بالتوضع والعيش عميقاً تحت الطبقة المخاطية ملتصقة بإحكام بالسطح الظهاري.
يكون PH السطح هنا متعادل تقريباً وأي حموضة تعدل بإنتاج المتعضية لأنزيم اليورياز. وهذا ينتج الأمونيا من البولة ويرفع الـ PH حول الجرثومة. على الرغم من أنها غير غازية فإن الجرثومة تحث على التهاب المعدة المزمن بتحريض استجابة التهابية موضعة في الظهارية المغطية الناجمة عن تحرر سلسلة من السموم الخلوية. تستعمر الملتوية البوابية على وجه الحصر الظهارية من النمط المعدي وتوجد فقط في العفج بالترافق مع بقع حؤول معدي.
عند معظم الناس فإن الملتوية البوابية تسبب التهاب المعدة الغاري المترافق مع نضوب السوماتوستاتين (من الخلايا D) وتحرر الغاسترين من الخلايا G. إن فرط غاسترين الدم اللاحق ينبه إنتاج الحمض من الخلايا الجدارية ولكن في غالبية الحالات فإن هذا ليس له نتائج سريرية. في قلة من المرضى (ربما أولئك الذين يرثون كتلة خلايا جدارية كبيرة) فإن هذا التأثير يكون متفاقماً مؤدياً إلى تقرح عفجي (انظر الشكل 30).
دور الملتوية البوابية في إمراضية القرحة المعدية أقل وضوحاً ولكن من المحتمل أن تعمل الملتوية البوابية على إنقاص مقاومة المخاطية المعدية لهجوم الحمض والببسين. تسبب الملتوية البوابية عند حوالي 1% من الناس المخموجين التهاب معدة شامل مؤدياً إلى ضمور معدي ونقص حمض الهيدروكلوريك.
وهذا يسمح للبكتريا بالتكاثر ضمن المعدة، وهذه قد تنتج نيتريتات مولدة للطفرات من نيترات الغذاء مؤهبة لتطور السرطان المعدي (انظر الشكل 31). أسباب النتائج المختلفة غير واضحة ولكن اختلافات السلالة الجرثومية والعوامل المورثية للمضيف يكون كلاهما محتملين.
التشخيص: تتوفر اختبارات تشخيصية مختلفة عديدة من أجل خمج الملتوية البوابية بعضها غازٍ ويتطلب تنظيراً باطنياً، والأخرى تكون غير غازية وهي تختلف في الحساسية والنوعية. إجمالاً فإن اختبارات النفس هي الأفضل بسبب دقتها وبساطتها ولأنها غير غازية.
2. مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs).
3. التدخين:
يمنح التدخين خطورة زائدة للقرحة المعدية ولدرجة أقل للقرحة العفجية. عندما تتشكل القرحة فإنها تسبب اختلاطات بشكل أكثر احتمالاً وتكون أقل احتمالاً لأن تشفى بأنظمة المعالجة القياسية إذا استمر المريض بالتدخين.
4. المقاومة المخاطية ضد الحمض والببسين:
تتشكل قرحة عندما يوجد عدم توازن بين عوامل الهجوم (القدرة الهاضمة للحمض والببسين) وبين عوامل الدفاع (مقدرة المخاطية المعدية والعفجية على مقاومة هذه القدرة الهاضمة)
البروستاغلاندين (PG) ينبه إفراز البيكربونات والمخاط ويزيد الجريان الدموي المخاطي. تفرز إيونات البيكربونات إلى الطبقة المخاطية مما يؤدي إلى تعديل إيونات الهيدروجين عندما تنتشر للخلف إلى الظهارية. التجدد الخلوي السريع والإمداد الدموي المخاطي الغني هما عنصرا حماية مهمين.
تشكل هذه المقاومة المخاطية الحاجز المخاطي المعدي. تحدث القرحات فقط في وجود الحمض والببسين وهي لا توجد أبداً عند المرضى فاقدي حمض الهيدروكلوريك مثل مرضى فقر الدم الوبيل. من ناحية أخرى فإن التقرح المعدي الشديد والمعند يحدث بشكل دائم تقريباً عند مرضى متلازمة زولينجر إليسون والتي تتميز بإفراز مرتفع جداً للحمض.
معظم مرضى القرحة العفجية لديهم إفراز حمضي متفاقم بشكل واضح استجابة لتنبيه الغاسترين وإن الملتوية البوابية (كما نوقشت مسبقاً) تؤدي إلى فرط غاسترين الدم. عند مرضى القرحة المعدية تكون تأثيرات الملتوية البوابية أكثر تعقيداً وإن الدفاع المخاطي الضعيف الناجم عن اتحاد الخمج بالملتوية البوابية و NSAIDs والتدخين قد يملك دوراً أكثر أهمية.
B. الإمراضية:
القرحة المعدية المزمنة تكون وحيدة عادة، 90% منها تتوضع على الانحناء الصغير ضمن الغار أو على الوصل بين مخاطية الجسم والغار. تحدث القرحة العفجية المزمنة عادة في القسم الأول من العفج تماماً بعد الوصل المخاطي البوابي العفجي، ويكون 50% منها على الجدار الأمامي.
تترافق القرحات المعدية والعفجية عند 10% من المرضى وتوجد أكثر من قرحة هضمية واحدة عند 10-15% من المرضى. تمتد القرحة المزمنة لأسفل الطبقة العضلية المخاطية ونسيجياً تظهر أربع طبقات: حطام سطحي وارتشاح بالعدلات ونسيج حبيبي وكولاجين.
C. المظاهر السريرية:
الداء القرحي الهضمي هو حالة مزمنة مع تاريخ طبيعي من النكس والهجوع العفويين يستمر لعقود إن لم يكن طوال الحياة. رغم أنها أمراض مختلفة إلا أن القرحات المعدية والعفجية تتشارك في أعراض شائعة والتي ستؤخذ بالاعتبار معاً.
التظاهر الأكثر شيوعاً هو الألم البطني المتردد والذي يملك ثلاث سمات يمكن ملاحظتها: توضعه في الشرسوف وعلاقته مع الطعام وحدوثه النوبي.
يحدث الإقياء العارض عند حوالي 40% من الأشخاص القرحيين، الإقياء المستمر الذي يحدث يومياً يوحي بانسداد مخرج المعدة. عند ثلث المرضى تكون القصة أقل تمييزاً. وهذا صحيح خصوصاً عند المسنين المعالجين بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية. عند هؤلاء المرضى فإن الألم قد يكون غائباً أو خفيفاً جداً والذي يصادف فقط كإحساس مبهم بالانزعاج الشرسوفي.
أحياناً تكون الأعراض فقط قهماً وغثياناً أو الإحساس بتخمة مفرطة بعد الوجبة. عند بعض المرضى تكون القرحة (صامتة) بشكل كامل وتتظاهر للمرة الأولى بفقر دم بسبب فقد الدم المزمن غير المكتشف أو كإقياء دموي مفاجئ أو كانثقاب حاد، عند آخرين يوجد نزف حاد متكرر وبدون ألم قرحي بين الهجمات. يجب أن يلاحظ بأن القيمة التشيخصية للأعراض التشخيصية بالنسبة للداء القرحي الهضمي تكون ضئيلة والقصة تكون غالباً مشعراً ضعيفاً لوجود قرحة.
D. الاستقصاءات:
يمكن أن يتم التشخيص بالفحص بوجبة الباريوم ثنائية التباين أو بالتنظير الباطني. التنظير الباطني استقصاء مفضل لأنه أكثر دقة ويملك أفضلية كبيرة بحيث أن الآفات المشتبهة وحالة الملتوية البوابية يمكن أن تقيم بالخزعة.
بالنسبة لأولئك الذين لديهم قرحة عفجية مشاهدة بوجبة الباريوم فإن فحص يوريا النفس سيحدد بدقة وضع الملتوية البوابية. بشكل نادر فإن القرحة المعدية قد تكون خبيثة لذلك فإن التنظير الباطني والخزعة أساسيان عندما تكشف القرحة المعدية على فحص الباريوم.
علاوة على ذلك فإن التنظير الباطني في الداء القرحي المعدي يجب أن يعاد بعد علاج مناسب لإثبات أن القرحة قد شفيت وللحصول على خزعات إضافية إذا لم تكن قد شفيت. وبالعكس فإنه من غير الضروري إعادة التنظير الباطني بعد معالجة القرحات العفجية.
E. التدبير:
إن أهداف التدبير هو تخفيف الأعراض وتحريض شفاء القرحة في مدة قصيرة ومداواة القرحة في مدة طويلة. استئصال الملتوية البوابية هو حجر الأساس لمعالجة القرحات الهضمية كما أنه سيمنع النكس بنجاح ويخلصنا من الحاجة إلى العلاج طويل الأمد عند غالبية المرضى.
