التهاب السحايا والدماغ

التهاب السحايا الفيروسي
VIRAL MENINGITIS
إن الخمج الفيروسي هو أشيع سبب لالتهاب السحايا ويؤدي عادة إلى مرض سليم محدد لذاته لا يحتاج إلى أي معالجة نوعية. وهو مرض أقل خطورة بكثير من التهاب السحايا الجرثومي إلا إذا وجد التهاب دماغ مرافق وهذا أمر نادر.

هناك عدد من الفيروسات يمكن أن تسبب التهاب السحايا (انظر الجدول 86). وأشيع هذه الفيروسات هي فيروسات الايكو Echovirus وفيروس النكاف في المناطق التي لا يستخدم فيها التمنيع النوعي.

الجدول 86: أسباب التهاب السحايا.

· الخمجي Infective:

· الجراثيم (انظر الجدول 87): · البروسيلة. · الفيروسات: · الفيروسات المعوية (الإيكو، كوكساكي، الشلل). · النكاف. · الحماق النطاقي. · الإنفلونزا. · إبشتاين – بار. · الهربس البسيط. · HIV. · التهاب السحايا والمشيميات اللمفاوي. · الأوالي والطفيليات: · المقوسات. · الكيسة المذنبة. · الأميبة. · الفطور: · المستخفية المورمة. · المبيضات. · النوسجات. · الفطور البرعمية. · الفطور الكروانية. · الشعرية المبوغة.

· غير الخمجي (العقيم):

· المرض الخبيث: · سرطان الثدي. · الابيضاض. · سرطان القصبات. · اللمفوما.

· المرض الالتهابي (قد يكون ناكساً): · الساركويد. · داء بهجت. · الذئبة الحمامية الجهازية. · التهاب السحايا لمولاريت.

A. المظاهر السريرية:
تحدث الحالة بشكل رئيسي عند الأطفال أو البالغين الشباب وتكون البداية حادة بحدوث الصداع والهيوجية والتطور السريع للحالة السحائية. يكون الصداع في التهاب السحايا الفيروسي عادة المظهر الأكثر شدة. قد توجد حمى عالية لكن العلامات العصبية البؤرية لا تحدث لأنه نادراً ما توجد إصابة متنية في الدماغ.

B. الاستقصاءات:
يكون محتوى السائل الدماغي الشوكي من اللمفاويات مرتفعاً لكن مستويات الغلوكوز والبروتين تكون سوية. ومن المهم جداً التأكد من أن المريض لم يتناول المضادات الحيوية (لأي سبب كان) قبل إجراء البزل القطني لأن هذه الصورة يمكن أن توجد أيضاً في التهاب السحايا الجرثومي المعالج جزئياً.

C. التدبير:
لا توجد معالجة نوعية وتكون الحالة سليمة عادة ومحددة لذاتها. يجب معالجة المريض عرضياً في بيئة هادئة، يحدث الشفاء عادة خلال أيام رغم أن كثرة اللمفاويات قد تستمر في السائل الدماغي الشوكي.

قد يحدث التهاب السحايا أيضاً كاختلاط للخمج الفيروسي الذي يصيب بشكل أساسي أعضاء أخرى: على سبيل المثال في النكاف والحصبة وداء وحيدات النوى الخمجي والهربس النطاقي والتهاب الكبد. إن الشفاء التام دون معالجة نوعية هو القاعدة.

التهاب الدماغ الفيروسي


يمكن لمجموعة من الفيروسات أن تسبب التهاب الدماغ لكن القلة من المرضى يكون لديهم قصة خمج فيروسي حديث.إن أشيع سبب لالتهاب الدماغ الفيروسي في أوربا هو الهربس البسيط الذي يصل إلى الدماغ على الأرجح عن طريق العصبين الشميين
إن تطور معالجات فعالة لبعض أشكال التهاب الدماغ قد عزّز من أهمية التشخيص السريري والفحص الفيروسي للسائل الدماغي الشوكي. تنتقل الفيروسات في بعض الأجزاء من العالم عن طريق البعوض والقراد (الفيروسات المنقولة بالمفصليات Arboviruses) وهي سبب هام لالتهاب الدماغ.

إن وبائيات بعض هذه الأخماج متغيرة، فقد انتشر التهاب الدماغ الياباني عبر آسيا إلى أسترالية وهناك جائحات outbreak من التهاب دماغ النيل الغربي في رومانيا وفلسطين المحتلة ونيويورك. قد يحدث التهاب الدماغ الحاد في خمج الـ HIV ويكون ذلك عند حدوث الخمج أحياناً لكن الأشيع أن يكون تظاهرة للإيدز.

A. الباثولوجيا:
يمكن أن يحدث الالتهاب في القشر والمادة البيضاء والعقد القاعدية وجذع الدماغ، ويختلف توزع الآفات حسب نمط الفيروس. يكون الفصان الصدغيان هما المصابان بشكل رئيسي عادة في التهاب الدماغ بالهربس البسيط.

قد توجد الأجسام الاشتمالية inclusion bodies في العصبونات والخلايا الدبقية كما توجد رشاحة من الخلايا مفصصة النوى في المسافات حول الأوعية. كما يكون هناك تنكس عصبوني وتكاثر دبقي منتشر مترافق غالباً مع الوذمة الدماغية.

B. المظاهر السريرية:
يتظاهر التهاب الدماغ الفيروسي بصداع ذي بداية حادة مع الحمى والعلامات العصبية البؤرية (الحبسة و/أو الشلل النصفي) والاختلاجات.

تتراوح اضطرابات الوعي من النعاس إلى السبات العميق الذي يحدث باكراً وقد يتطور بشكل مأساوي. تتطور الحالة السحائية عند العديد من المرضى. يتظاهر الكلب بصورة سريرية مميزة وقد تم وصفه لاحقاً.

C. الاستقصاءات:
إن CT الرأس الذي يجب أن يجرى قبل البزل القطني قد يظهر آفات منخفضة الكثافة في الفصين الصدغيين. ويعتبر الـ MRI أكثر حساسية في كشف الشذوذات الباكرة.

يكون السائل الدماغي الشوكي عادة مزداد الخلوية على حساب اللمفاويات لكن الخلايا مفصصة النوى قد تكون مسيطرة في المراحل الباكرة، قد يكون الـ CSF سوياً أحياناً. قد يكون محتوى السائل من البروتين مرتفعاً لكن الغلوكوز يكون سوياً.

يكون مخطط كهربية الدماغ شاذاً عادة في المراحل الباكرة خاصة في حالة التهاب الدماغ بالهربس البسيط مع وجود نشاط بطيء الموجة دوري مميز في الفصين الصدغيين. إن الاستقصاءات الفيروسية بما فيها تفاعل سلسلة البولي ميراز للـ DNA الفيروسي قد تظهر المتعضية المسببة لكن البدء بالمعالجة يجب ألا ينتظر هذا الإجراء.

D. التدبير:
إن المعالجة المضادة للاختلاج ضرورية غالباً ويتم معالجة ارتفاع التوتر داخل القحف بالديكساميتازون 8 ملغ كل 12 ساعة.

يستجيب التهاب الدماغ بالهربس البسيط للأسيكلوفير 10 ملغ/كغ وريدياً كل 8 ساعات لمدة 2-3 أسابيع وهذه المعالجة يجب أن تعطى بشكل باكر لكل المرضى الذين يشتبه بإصابتهم بهذا النوع من التهاب الدماغ الفيروسي.

تبلغ نسبة الوفيات حتى مع المعالجة المثالية 10-30% ويعاني نسبة هامة من الباقين على قيد الحياة منالصرع أو الضعف المعرفي. للمزيد من التفاصيل حول التهاب الدماغ والنخاع التالي للخمج.


ديفيدسون Davidson's

التهاب السحايا الجرثومي القيحي
PYOGENIC BACTERIAL MENINGITIS
يمكن للعديد من الجراثيم أن تسبب التهاب السحايا لكن بعضها يفعل ذلك بشكل أكثر تواتراً من البعض الآخر (انظر الجدول 87). يكون التهاب السحايا الجرثومي ثانوياً عادة لتجرثم الدم رغم أن الخمج قد ينجم عن الانتشار المباشر من بؤرة مجاورة مثل خمج في الأذن أو كسر الجمجمة أو الجيب.

الجدول 87: الأسباب الجرثومية لالتهاب السحايا.
سن البدء	الأسباب الشائعة	الأسباب الأقل شيوعاً
· الوليد.	· العصيات سلبية الغرام (الإشريكية القولونية، المتقلبات..إلخ). · المكورات العقدية المجموعة B .	· الليسترية المستوحدة.
· الطفل ما قبل سن المدرسة.	· المستدميات النزلية. · النايسريات السحائية. · العقديات الرئوية.	· المتفطرة الدرنية.
· الطفل الأكبر والبالغ.	· النايسرات السحائية. · العقديات الرئوية.	· - الليسترية المستوحدة. · - المتفطرة الدرنية. · - المستخفية المورّمة (عند مثبطي المناعة). · - العنقوديات المذهبة (كسر الجمجمة). · - المستدميات النزلية.

لقد أصبح التهاب السحايا الجرثومي أقل شيوعاً لكن المراضة والوفيات الناجمين عنه مازالتا هامتين رغم توافر أعداد متزايدة من المضادات الحيوية. إن العامل الهام في تحديد الإنذار هو التشخيص المبكر والبدء السريع بالمعالجة المناسبة.

إن المكورات السحائية (النايسريات السحائية) هي أشيع سبب لالتهاب السحايا الجرثومي في بريطانيا، في حين تعتبر المستدميات النزلية Hemophilus influenzae أكثر شيوعاً في الولايات المتحدة. يكون الانتشار عبر الطريق الهوائي لكن التماس الصميمي ضروري. تحدث الأوبئة Epidemics بشكل خاص في ظروف الحياة المزدحمة أو عندما يكون المناخ جافاً وحاراً كما هو الحال في إفريقيا.

تغزو الجراثيم عبر البلعوم الأنفي مؤدية لحدوث إنتان الدم Septicemia الذي يترافق عادة مع التهاب السحايا القيحي. تم سرد اختلاطات إنتان الدم بالمكورات السحائية في (الجدول 88). إن إنتان الدم المزمن بالمكورات السحائية Chronic meningococcemia حالة نادرة يكون فيها المريض غير معافى لعدة أسابيع أو أشهر مع حمى ناكسة وتعرق وآلام مفصلية وطفح عابر، وتحدث عادة عند الأشخاص في منتصف العمر والكهول.

الجدول 88: اختلاطات إنتان الدم بالسحائيات.
· التهاب السحايا. · الطفح (حصبي الشكل ، نمشي، فرفري). · الصدمة. · التخثر داخل الأوعية.	· الفشل الكلوي. · الغنغرينة المحيطية. · التهاب المفاصل (إنتاني أو ارتكاسي). · التهاب التامور (إنتاني أو ارتكاسي).

قد يوجد في أخماج المكورات الرئوية وأخماج المستدميات التهاب مرافق في الأذن الوسطى. قد يترافق التهاب السحايا بالرئويات مع ذات الرئة ويحدث بشكل خاص عند المرضى المسنين والكحوليين إضافة إلى المرضى الذين ليس لديهم طحال وظيفي.

لقد برزت الليسترية المستوحدة Listeria monocytogenes مؤخراً كسبب متزايد لالتهاب السحايا والتهاب الدماغ المؤخر rhombencephalitis (التهاب جذع الدماغ) عند مثبطي المناعي والسكريين والكحوليين والنساء الحوامل. كما أنها تسبب أيضاً التهاب السحايا في فترة الوليد.

A. الباثولوجيا:
تكون الطبقة الحنونية - العنكبوتية Pia-arachnoid محتقنة ومرتشحة بخلايا التهابية. وتتشكل طبقة رقيقة من القيح وهذه قد تتعضى لاحقاً لتشكل الالتصاقات Adhesions. قد تسبب هذه الالتصاقات حدوث انسداد أمام الجريان الحر للسائل الدماغي الشوكي مؤدياً لحدوث موه الرأس hydrocephalus، أو قد تؤذي الأعصاب القحفية عند قاعدة الدماغ.

يرتفع ضغط السائل الدماغي الشوكي بسرعة ويزداد محتواه من البروتين ويكون هناك ارتكاس خلوي يختلف بنمطه وشدته حسب طبيعة الالتهاب المُتعضية المسببة.

إن التهاب باطنة الشريان الطامس Obliterative endarteritis في الشرايين السحائية الرقيقة التي تمر عبر النتحة السحائية قد يؤدي لحدوث احتشاء دماغي ثانوي. يترافق التهاب السحايا بالرئويات غالباً مع سائل دماغي شوكي قيحي جداً ونسبة وفيات عالية خاصة عند البالغين الكبار.

B. المظاهر السريرية:
إن الصداع والنعاس والحمى وصلابة العنق هي المظاهر السريرية المعتادة. قد يصبح المريض مسبوتاً في التهاب السحايا الجرثومي الشديد وقد يحدث لاحقاً علامات عصبية بؤرية.

قد يتظاهر التهاب السحايا بالمكورات السحائية بشكل سريع جداً مع بداية فجائية لتبلد الإحساس (نقص التيقظ) Obtundation الناجم عن الوذمة الدماغية نتيجة لتحرر الذيفان الداخلي و/أو السيتوكين على الأرجح. قد يوجد طفح فرفري على الجلد ووهط دوراني.

C. الاستقصاءات:
إن البزل القطني إلزامي ما لم يكن هناك مضاد استطباب. من الحكمة إجراء CT للدماغ لنفي وجود آفة كتلية (مثل الخراج الدماغي) قبل إجراء البزل القطني خاصة إذا كان المريض مصاباً بالنعاس Drowsy مع وجود علامات عصبية بؤرية أو اختلاجات وذلك بسبب خطر التمخرط (الانفتاق) Coning لكن هذا الإجراء يجب ألا يؤخر معالجة التهاب السحايا المفترض.

إذا تم تأجيل البزل القطني أو إلغاؤه فمن الضروري أخذ عينات تشخيصية والبدء بالمعالجة التجريبية (انظر الشكل 48).

الشكل 48: استقصاء التهاب السحايا.

يكون الـ CSF في التهاب السحايا الجرثومي غيمياً (عكراً turbid) بسبب وجود العديد من العدلات (غالباً أكثر من 1000 خلية/ملم3)، ويكون محتوى البروتين مرتفعاً بشكل هام والغلوكوز ناقصاً.

إن تلوين غرام والزرع قد يسمحان بالتعرف على المتعضية المسببة. قد يكون زرع الدم إيجابياً. يمكن استخدام تقنيات تفاعل سلسلة البوليميراز (PCR) على كل من الدم والـ CSF لكشف الـ DNA الجرثومي. إن هذه الطرق مفيدة في تحري خمج المكورات السحائية كما أنها مفيدة في تنميط الجرثوم.

D. التدبير:
إذا اشتبه بإصابة المريض بمرض المكورات السحائية فيجب أن يعطى البنزيل بنسيلين حقناً (وريدياً وهو المفضل على العضلي) قبل القبول في المشفى. وإن مضاد الاستطباب الوحيد هو وجود قصة تأق للبنسلين. إن المعالجة التجريبية الموصى بها قبل معرفة سبب التهاب السحايا مذكورة في (الجدول 89).

الجدول 89: معالجة التهاب السحايا القيحي مجهول السبب.

· 1. المرضى الذين لديهم طفح وصفي للمكورات السحائية:

· البنزيل بنسيلين 2.4غ وريدياً كل 6 ساعات.

· 2. البالغون بين عمر 18-50 عاماً دون وجود الطفح الوصفي للمكورات السحائية:

· السيفوتاكسيم 2غ وريدياً كل 6 ساعات. · أو · السفترياكسون 2غ وريدياً كل 12 ساعة.

· 3. المرضى الذين يشتبه بإصابتهم بالمكورات الرئوية المقاومة للبنسلين:

· كما هو الحال في (2) لكن يضاف ما يلي أيضاً: · - الفانكوميسين 1غ وريديا كل 12 ساعة. · أو · - الريفامبيسين 600 ملغ وريديا كل 12 ساعة.

· 4. البالغون فوق عمر 50 عاماً والذين يشتبه بإصابتهم بخمج الليسترية المستوحدة (مثلاً علامات جذع الدماغ، الكبت المناعي، السكريين، الكحوليين):

· كما هو الحال في (2) لكن يضاف أيضاً ما يلي: · - الأمبيسلين 2 غ وريدياً كل 4 ساعات. · أو · - الكو-تري موكسازول 50 ملغ/كغ وريدياً يومياً مقسمة على جرعتين.

· 5. المرضى الذين لديهم قصة تأق واضحة للبيتا – لاكتام:

· الكلورامفينكول 25 ملغ/كغ وريدياً كل 6 ساعات إضافة للفانكوميسين 1غ وريدياً كل 12 ساعة.

يمكن تعديل نظام المعالجة بالمضادات الحيوية بعد فحص السائل الدماغي الشوكي اعتماداً على الجرثومة المسببة للخمج. يظهر (الجدول 90) إرشادات حول المضادات الحيوية المفضلة إذا كان الجرثوم المسبب معروفاً ويظهر (الجدول 89) هذه الإرشادات إذا كان الجرثوم المسبب مجهولاً.

الجدول 90: المعالجة الكيماوية لالتهاب السحايا الجرثومي عندما يكون السبب معروفاً.
الجرثوم	نظام المعالجة المختار	الدواء (الأدوية) البديلة
النايسريات السحائية	البنزيل بنسلين 2.4غ وريدياً كل 4 ساعات لمدة 5-7 أيام.	السيفوروكسيم، الأمبيسلين الكلورامفينكول*
العقديات الرئوية (الحساسة للبيتا لاكتام، التركيز المثبط الأدنى MIC أقل من 1ملغ/ل).	السيفوتاكسيم 2غ وريدياً كل 6 ساعات أو السفترياكسون 2غ وريدياً كل 12 ساعة لمدة 10-14 يوماً.	الكلورامفينكول*.
العقديات الرئوية (المقاومة للبيتا لاكتام)	كما هو الحال بالنسبة للذراري الحساسة لكن يضاف أيضاً: الفانكوميسين 1غ وريدياً كل 12 ساعة أو الريفامبيسين 600 ملغ وريدياً كل 12 ساعة.	الفانكوميسين إضافة إلى الريفامبيسين*.
المستدميات النزلية	السيفوتاكسيم 2غ وريدياً كل 6 ساعات أو السفترياكسون 2غ وريدياً كل 12 ساعة لمدة 10-14يوماً.	الكلورامفينكول*.
الليسترية المستوحدة	الأمبيسلين 2غ وريدياً كل 4 ساعات إضافة للجنتاميسين 5 ملغ/كغ وريدياً يومياً.	الأمبيسلين 2غ وريدياً كل 4 ساعات إضافة للكو-تري موكسازول 50 ملغ/كغ يومياً مقسمة على جرعتين.
* عند المرضى الذين لديهم قصة تأق للمضادات الحيوية من نوع البيتا-لاكتام.

يعتقد أن المعالجة المساعدة بالستيروئيد مفيدة عند الأطفال (انظر الجدول EBM) ولم يتم تقييم هذه المعالجة بشكل كاف عند البالغين.

	EBM
المعالجة المساعدة بالديكساميتازون في التهاب السحايا الجرثومي عند الأطفال - وإنقاص نسبة فقد السمع الشديد
إن الأدلة المتوافرة حول المعالجة المساعدة بالديكساميتازون تثبت فائدتها في حالة التهاب السحايا بالمستدميات النزلية النمط b، وإذا أعطيت مع أو قبل البدء بحقن المضادات الحيوية فإن هذه الأدلة تقترح فائدة هذه المعالجة في التهاب السحايا بالرئويات عند الأطفال. إن اقتصار المعالجة بالديكساميتازون على يومين فقط قد تكون المعالجة المثلى.

تتضاعف نسبة الوفيات في داء المكورات السحائية إذا راجع المريض بمظاهر لإنتان الدم وليس مظاهر التهاب السحايا. ويحتاج بعض المرضى إلى وحدة العناية المركزية مع خبرة واسعة ويشمل هؤلاء المرضى أولئك المصابين إصابة كلوية أو تنفسية أو قلبية أو لديهم تثبيط عصبي مركزي يؤثر على الطريق الهوائي.

إن التنبيب الرغامي والتهوية الآلية الباكرين يقيان الطرق الهوائية وقد يمنعان تطور متلازمة الكرب التنفسي الحاد (ARDS). تشمل المظاهر الإنذارية السيئة صدمة نقص الضغط والتطور السريع للطفح والاستعداد للنزف وقصور الأجهزة المتعدد والعمر فوق 60 عاماً.

E. الوقاية من خمج المكورات السحائية:
يجب أن يعطى أفراد أسرة المريض المصاب بخمج المكورات السحائية والأشخاص المخالطين له خاصة الأطفال الريفامبيسين الفموي (5 ملغ/كغ كل 12 ساعة للرضع بين عمر 3-12 شهراً، و10 ملغ/كغ كل 12 ساعة للأطفال فوق عمر السنة، و600 ملغ كل 12 ساعة للبالغين) لمدة يومين.

وعند البالغين يمكن بشكل بديل إعطاء 500 ملغ من السيبروفلوكساسين كجرعة وحيدة، إذا لم تعالج الحالة الدالة index case (المريض) بالسفترياكسون فإنه يجب أن يعطى معالجة مماثلة للتخلص من الخمج في البلعوم الأنفي وذلك قبل التخريج من المشفى.

إن اللقاحات متوافرة للوقاية من المرض الناجم عن المكورات السحائية من المجموعة A و C أما المجموعة B التي تعتبر أشيع نمط مصلي معزول في العديد من الدول بما فيها بريطانيا فليس لها لقاح.

	EBM
الوقاية الكيماوية من خمج المكورات السحائية – هل تنقص من حدوث المرض السريري عند الأشخاص المخالطين للمريض.
لا توجد تجارب عشوائية محكمة تختبر تأثيرات المضادات الحيوية على نسبة حدوث داء المكورات السحائية بين الأشخاص المخالطين للمريض، وتقترح معلومات المراقبة أن المضادات الحيوية تنقص خطر المرض. لا يوجد أي دليل جيد يركز على قضية أي من المخالطين يجب أن يعالج.