من طرف Dr.MaLeK الإثنين ديسمبر 20, 2010 4:16 am
يعتبر التحال الدموي(غسيل الكلية) والتحال البريتواني(الذي يعمل بتقنية مشابهة تقريبا للتحال الدموي ولكن يكون التصفية من خلال البطن) من المعالجات المؤقتة لمرضى القصور الكلوي المزمن ريثما يتم تحضير هؤلاء المرضى لزرع الكلية، حيث يعتبر زرع الكلية حاليا المعالجة الأفضل للقصور الكلوي النهائي لما له من مزايا عديدة تميزه عن التحال الدموي أو البريتواني:
1- بقيا المريض أطول: فقد يعيش المريض لمدة 20 سنة بعد الزرع، أما المرضى المعتمدين على التحال الدموي أو البريتواني فلا يعيش أكثر من 15 سنة.
2- العجز أقل: فبعد شهر من زرع الكلية يستطيع المريض أن يعود لحياته الطبيعية، أما مريض الغسيل الكلوي فإنه يحتاج لإجراء الغسيل مرتين أسبوعيا، وإذا كان كبير في السن فإنه يحتاج في كل مرة لمن يأخذه إلى مركز التحال.
3- التكلفة أقل: تكون التكلفة زرع الكلية ثقيلة على المريض في البداية فقط...(بسبب الأدوية غالية الثمن والاقامة بالمشفى وثمن العملية...الخ) لكن على المدى البعيد ومقارنة بغسيل الكلية الذي يجرى للمريض مرتين اسبوعيا مدى الحياة فإن التكلفة ستكون أقل حتما.
4- نوعية الحياة أفضل: وذلك لأن المريض يعود لممارسة حياته بشكل طبيعي.
مضادات استطباب زرع الكية:
1-الخمج الفعل: بدءا من نخر السن والتهاب البلعوم وإنتهاءا بالتدرن (السل) : تجعل زرع الكلية مضاد استطباب، والسبب في ذلك هو أن الأدوية المثبطة للمناعة والتي تعطى من زرع الكلية ستؤدي إلى زيادة فوعة العامل الممرض وبالتالي تفاقم الخمج.
يصبح الزرع مسموحا حال شفاء البؤرة الانتانية وتراجع الالتهاب.
2-مرض مناعي فعال مستمر يؤدي للقصور الكلوي.
3-الخباثات: (السرطانات) وهي مضادات استطباب مطلق لزرع الكلية باستثناء بعض أورام الدماغ والجلد.
4-أمراض نفسية أو جهل يمنع تناول العلاج الدوائي.
5-الخطورة الجراحية العالية: كبعض المشاكل القلبية والتي تمنع إجراء التخدير العام.
6-العمر المتقدم: كان زرع الكلية في البداية محددا لأعمار معينة، فالمرضى المتقدمين بالسن والذين يعانون مشاكل تمنع إجراء الجراحة لهم كانوا يوضعون على التحال (الغسيل الكلوي) طيلة حياتهم ولم يكن يجرى لهم الزرع.
ولكن فيما بعد أصبح زرع الكلية يجرى لأي فئة عمرية بشرط أن يكون المريض سليم وحالته الصحية جيدة ولا يعاني من أي مشاكل قليبة..(تم زرع كلية للشيخ زايد بن سلطان رحمه الله وهو بعمر 78 سنة)
تقيم الآخذ ( الذي سنزرع له الكلية) :
1- معرفة سبب القصور الكلوي وهو أمر مهم وذلك لمعرفة سبب تخرب الكلية واحتمال نكس المرض..وعلى سبيل المثال فإن التخرب الكلوي الناجم عن مرض السكري سينكس بنسبة 100% على الكلية المزروعة..
2- تقيم الوظيفة القلبية:
3- التفتيش عن الخباثات:
4- اجراء اختبارات جرثومية وفيروسية.
5- صورة المثانة بالطريق الراجع: وذلك لكشف الجذر المثاني الحالبي أحادي أو ثنائي الجانب والذي قد يكون سبب القصور الكلوي،وعندها يجب معالجة الجذر أثناء عملية الزرع.. وذلك لكي لا ينكس على الكلية المزروعة.
6- اجراء الاختبارات المناعية اللازمة وهي:
أ- اختبارات الزمرة الدموية ABO: يجب أن يكون المتبرع متوافق زمرة دمه وفق نظام ABO ، ويخضع لنفس قواعد نقل الدم ولكن لا يشترط أن يكون المتبرع والآخذ متوافيين بعامل الريزوس Rh: بمعنى يمكن لأصحاب الزمرة A+ أن يأخذ كلية من أصحاب الزمر : A+,A-.O+,O- ،عند عدم توافق الزمر الدموية سيحدث رفض فوق حاد أي أن الكلية المزروعة تتخرب مباشرة على طاولة العمليات
ب- اختبارات معقد التوافق النسيجي MHC , HLA:
ج-تفاعلات التصالب: cross matching: تعتمد على طريقة اجراء هذا الإختبار على إضافة مصل الآخذ للخلايا اللمفاوية (T,B) المأخوذة من دم المعطي.... فإذا حصل تفاعل نعتبر الاختبار إيجابي وتعتبر هذه الحالة عندها مضاد استطباب مطلق للزرع من هذا المعطي لأن زرع الكلية في هذه الحالة سيؤدي إلى حدوث رفض فوق حاد للكلية الجديدة وستتلف الكلية فوق طاولة العمليات..لذلك يجب أن تكون هذه التفاعلات سلبية.
د-الـ PRA(Pauel Reactive Antibodies) لأنه وفي بعض الحالات التي يكون فيها الـ cross matching سلبية على الرغم من وجود أضداد في مصل المريض موجه ضد بعض مكونات كلية المتبرع..لذلك فإن هذا الاختبار يقضي على هذه المشكلة تقريبا..
4-تقيم المعطي(الذي سيتبرع بالكلية):
1-التوافق في زمرة الدم
2-تفاعلا التصالب
3-توافق الـ HLA مع اختيار الانسب: وذلك عند وجود عدة متبرعين..
4-تقيم الوظيفة الكلوية: وهو أمر ضروري جدا من النواحي الطبية والأخلاقية والقانونية.. فلا يجوز مطلقا أخذ كلية سليمة من متبرع دون معرفة وضع الكلية الأخرى..فهناك احتمال أن تكون الكلية الأخرى مصابة...كما لا يجوز أخذ كلية موؤوفة من متبرع وزرعها لمريض القصور الكلوي لأنها لن تفيده في شيء وستتخرب عاجلا أم آجلا..
في بعض الأحيان يكون لدى المتبرع كليتان سليمتان ولكن إحداهما أكبر من الأخرى عندها نترك الكبيرة للمتبرع ونقوم بزرع الكلية الصغيرة..
5-تقيم فيروسي..
6-دراسة الشرايين الكلوية: واختيار الكلية الأنسب للاستصال والأقل ضررا لكلا الطرفين..فعند أخذ الكلية من المتبرع يجب أن نأخذها مع الحالب والشريان والوريد..
7-المتبرع الميت دماغيا: المريض الميت دماغيا هو من كان لديه موت بجذع الدماغ (brain stem) وتخطيط دماغ ينطبق على الخط السواء(الأفقي) الكهربائي إلا أن قلبه ينبض...
بشكل عام المتبرع الحي أفضل من الميت دماغيا لأن الكلية ستنتقل منه مباشرة للمريض وخلال دقائق أما كلية الميت دماغيا فإنها توضع في سائل مبرد فيه بعض المواد المغذية لمدة معينة قبل زرعها، وكلما زادت المدة عن 24 ساعة فإن جودة الكلية تقل بسبب بدء تخرب خلاياها.
مضادات استطباب التبرع:
1- اصابة المتبرع بالداء السكري بنوعيه: المعتمد أو غير المعتمد على الانسولين.
2- ارتفاع الضغط الشرياني عند المتبرع لأنه سيسبب له لاحقا أذية كلوية.
3- وجود داء كلوي عند المتبرع.
4- البدانة المفرطة لأن البدين يحتاج إلى كليتين ولا تكفيه كلية واحدة إضافة لصعوبة إجراء العمل الجراحي في مثل هذه الحالة.
الأدوية المستخدمة في زراعة الكلية:
1- أدوية قبل الزرع: تسمى هذه المعالجة بالمعالجة التحريضية أو البدئية، وهي لا تعطى لكل المرضى وإنما فقط للذين لديهم خطر حدوث رفض.(حيث إن هذه الأدوية مكلفة)
2- أدية تستخدم بعد الزرع: وتسمى هذه المعالجة بالمعالجة الداعمة أو الدائمة حيث تفيد هذه المعالجة في الحفاظ على الطعم ووظيفته بالشكل الأمثل.
3-أ دوية تستخدم في المعالجة المضادة للرفض: وتعطى عند حدوث شكل من أشكال الرفض المناعي..
والأدوية هي ذاتها التي تستخدم في جميع المراحل السابقة ولكن تختلف بالمقدار..سأتحدث عنها بشكل تعداد فقط..
الكورتيكوستيروئيدات
مثبطات الكاسينيورين
مثبطات هدف الربامايسين
مثبطات التكاثر
المعالجة بالأضداد
مراحل زرع الكلية:
1- استصال كلية المتبرع.
2-ا لزرع الجراحي للكلية للآخذ.
3- التدبير بعد العمل الجراحي حيث يبول المريض في أول يومين بعد الزرع 15-30 لتر/يوم فإذا ترك دون تعويض لهذا الكم الهائل من الماء المطروح مع البول فإنه سيموت حتما.
الاختلاطات الباكرة لزرع الكلية:
1-التظاهرات البولية:
أ- هروب البول من الحالب المزروع بشكل غير جيد ضمن المثانة.
ب- انسداد الحالب.
2-اختلاطات وعائية كالخثار.
3-القيلة اللمفاوية وتنتج عن عدم ربط الجملة اللمفاوية المرافقة للكلية المزروعة بشكل جيد.
اختلاطات جرح العملية حيث يتأخر اندمال الجروح نتيجة استخدام مثبطات المناعة.
4- الاختلاطات الكلوية لزرع الكلية:
1-الوظيفة المتأخرة للكلية: وذلك عند أخذها من متبرع ميت دماغيا حيث توضع في سائل مبرد حتى لا تتخرب وفي هذه الحالة قد تحدث تبادلات نخرية في الكلية الأمر الذي يؤدي إلى تأخر بدء عملها.
الرفض المناعي للطعم: وله عدة أنواع..
أ-الرفض فوق الحاد والذي يحدث على طاولة العمليات حيث يتخرب الطعم مباشرة أثناء العمل الجراحي وسببه عدم توافق الزمر الدموية أو وجود تفاعل cross matching ايجابي..وأصبح حاليا هذا النوع من الرفض نادر جدا..
ب-الرفض الحاد المتسارع: ويحدث خلال 1-3 أيام وسببه أضداد PRA حيث تكون كمية الأضداد في دم المريض غير كافية لحدوث تفاعل التصالب ايجابي.
ج-الرفض الحاد: وهو أشيع أشكال الرفض وبحدث خلال 3-5 أيام وحتى 6 أشهر بعد الزرع
3-نكس المرض الأصلي على الكلية الجديدة.
4-ظهور مرض آخر غير المرض الذي أدى إلى حدوث القصور الكلوية مما يؤدي إلى تخرب الطعم.
5-اعتلال الطعم الكلوي المزمن: كان يعرف سابقا برفض الطعم المزمن
6-السمية الكلوية وذلك نتيجة استخدام مثبطات الكالسينيوزين.
هناك بعض الإختلاطات الأخرى: مثل الالتهابات والاختلاطات القلبية والسرطانات
