انضغاط الحبل الشوكي ومتلازمة براون سيكوارد

إن انضغاط الحبل الشوكي الحاد واحدة من أشيع الحالات العصبية الإسعافية التي يمكن مواجهتها في الممارسة السريرية وقد تم سرد الأسباب الشائعة في (الجدول 78).

الجدول 78: أسباب انضغاط الحبل الشوكي.
الموقع	التواتر	الأسباب
الفقرات (خارج الجافية).	80%	- الرض. - تدلي القرص بين الفقرات. - الكارسينوما الانتقالية (مثلاً من الثدي، البروستاتة، القصبات). - الورم النقوي. - التدرن.
السحايا (داخل الجافية خارج النخاع).	15%	- الأورام (مثلاً الورم السحائي، الورم الليفي العصبي، الورم البطاني العصبي، الانتقالات، اللمفوما، الابيضاض). - الخراج خارج الجافية.
الحبل الشوكي (داخل الجافية داخل النخاع).	5%	- الأورام (مثلاً الورم الدبقي، الورم البطاني العصبي، الانتقالات).

قد تؤدي الآفة الشاغلة للحيز Space-occupying lesion ضمن القناة الشوكية إلى أذية النسيج العصبي مباشرة عن طريق الضغط عليه أو بشكل غير مباشر عن طريق التداخل مع ترويته الدموية. إن الوذمة الناجمة عن الانسداد الوريدي تضعف الوظيفة العصبونية وقد يؤدي الإقفار الناجم عن الانسداد الشرياني إلى نخر الحبل الشوكي. إن المراحل الباكرة من الأذية تكون عكوسة لكن العصبونات المتأذية بشدة لا تشفى ومن هنا تبرز أهمية التشخيص الباكر والمعالجة.

A. المظاهر السريرية:
تكون بداية الأعراض في انضغاط الحبل الشوكي بطيئة عادة (على مدى أسابيع) لكن يمكن أن تكون حادة نتيجة للرض أو الانتقالات خاصة إذا وجد انسداد شرياني مرافق. يظهر (الجدول 79) الأعراض السريرية لانضغاط الحبل الشوكي.

الجدول 79: أعراض انضغاط الحبل الشوكي.

· الألم:

· يتوضع فوق الشوك أو في منطقة توزع الجذر العصبي، ويمكن أن يتفاقم بالسعال أو العطاس أو الكبس Straining.

· الأعراض الحسية:

· المذل أو النمل (الاخدرار) أو أحاسيس البرودة خاصة في الطرفين السفليين وقد تنتشر إلى المناطق الدانية إلى مستة معين على الجذع غالباً.

· الأعراض الحركية:

· الضعف أو الثقل heaviness أو اليبوسة stiffness في الأطراف وخاصة في الطرفين السفليين.

· المصرات:

· الإلحاح البولي أو التردد Hesitancy عند التبويل مما يؤدي إلى الاحتباس البولي في النهاية.

يحدث الألم والأعراض الحسية بشكل باكر في حين يكون الضعف وخلل وظيفة المصرات من التظاهرات المتأخرة عادة. تتنوع الأعراض السريرية اعتماداً على مستوى انضغاط الحبل الشوكي والبنيات المصابة. قد يوجد إيلام Tenderness عند القرع فوق الشوك إذا وجد مرض فقري وهذا قد يترافق مع الحداب Kyphosis الموضعي. إن إصابة الجذور عند مستوى الانضغاط قد تسبب ضعفاً حسياً في القطاعات الجلدية مع علامات حركية سفلية موافقة.

إن انقطاع الألياف في الحبل الشوكي يسبب فقداً حسياً وعلامات العصبون المحرك العلوي تحت مستوى الآفة ويوجد غالباً اضطراب في وظيفة المصرة، وإن توزع هذه العلامات يختلف باختلاف مستوى الآفة كما هو مبين في (الجدول 80).

الجدول 80: علامات انضغاط الحبل الشوكي.

· الحبل الرقبي، فوق C5:

· علامات العصبون المحرك العلوي وفقد الحس في الأطراف الأربعة.

· الحبل الرقبي، بين C5 و T1:

· علامات العصبون المحرك السفلي وفقد الحس القطعي Segmental في الذراعين، وعلامات العصبون المحرك العلوي في الطرفين السفليين.

· الحبل الصدري:

· الشلل السفلي التشنجي مع مستوى حسي على الجذع.

· المخروط النخاعي:

· آفات عند نهاية الحبل الشوكي تؤدي إلى فقد الحس العجزي مع الاستجابات الأخمصية بالانبساط.

· ذيل الفرس:

· ينتهي الحبل الشوكي عند المستوى الشوكي L1/T12 تقريباً، وإن الآفات الشوكية تحت هذا المستوى لا يمكن أن تسبب علامات العصبون المحرك السفلي إلا عند إصابة ذيل الفرس فقط.

تنجم متلازمة براون -سيكوارد Brown-sequard (انظر الشكل E15) إذا كانت الإصابة مقتصرة على جهة واحدة من الحبل ويتم تفسير الموجودات اعتماداً على تشريح السبل الحسية (انظر الشكل 16). يحدث في جهة الآفة شريط من فرط الحس Hyperesthesia مع فقد حس المستقبل العميق وعلامات العصبون المحرك العلوي تحته. ويحدث في الجهة الأخرى فقد للحس المهادي الشوكي (الألم والحرارة). يوجد في الآفات الانضغاطية عادة شريط من الألم عند مستوى الآفة بتوزع الجذور العصبية المعرضة للانضغاط.

الشكل 15 (اضغط على الشكل للتكبير): أنماط فقد الحس. A. اعتلال الأعصاب المحيطية المعمم. B. الجذور الحسية. C. آفة وحيدة في العمود الظهري (فقد حس الاستقبال العميق وبعض اللمس). D. آفة مستعرضة في الحبل الشوكي الصدري. E. آفة حبلية وحيدة الجانب (براون-سيكوارد): خلل في العمود الظهري (والحركة) في الجهة الموافقة مع خلل مهادي شكي شوكي في الجهة المقابلة . F. آفة مركزية في الحبل الشوكي: يكون الفقد المهادي الشوكي بتوزع "الكاب Cape". G. آفة في منتصف جذع الدماغ، فقد الحس الوجهي في الجهة الموافقة مع فقد الحس في الجسم أسفل الرأس في الجهة المقابلة. H. آفة في نصف الكرة المخية (وطائية): فقد الحس في الوجه والجسم بعكس جهة الآفة.

الشكل 16: السبل الحسية الجسدية الرئيسية.

B. الاستقصاءات:
لابد من الاستقصاء السريع للمرضى الذين لديهم قصة قصيرة الأمد من متلازمة الحبل الشوكي المترقية. وقد تم سرد الاستقصاءات الضرورية في (الجدول 81).

الجدول 81: استقصاء متلازمة الحبل الشوكي الحادة.

· الصور الشعاعية البسيطة للشوك. · صورة الصدر الشعاعية. · تصوير الشوك بالرنين المغناطيسي أو تصوير النخاع. · CSF. · مستوى B12 المصلي.

قد تظهر الصور الشعاعية البسيطة تخرباً عظمياً وشذوذات في النسيج الرخو (انظر الشكل 43).

الشكل 43: صور شعاعية بسيطة للشوك. A. زوال السويقة الفقرية (السهم) بسبب التآكل العظمي الناجم عن نقيلة حالة للعظم Osteolytic metastasis. B. انتقالات مصلبة للعظم Osteosclerotic (السهم).

إن الاستقصاءات الروتينية بما فيها صورة الصدر الشعاعية قد تعطي دليلاً على المرض الجهازي. وإن تصوير الشوك بالرنين المغناطيسي MRI هو الاستقصاء المختار (انظر الشكل 44).

الشكل 44: تصوير الشوك بالرنين المغناطيسي المحوري Axial. A. ورم سحائي يضغط على الحبل الشوكي وينتأ على شكل الدمبل Dumbbell عبر الثقبة الفقرية إلى المسافة المجاورة للشوك. B. رسم تخطيطي يظهر البنيات الرئيسية.

يمكن أيضاً لتصوير النخاع Myelography أن يحدد مكان الآفة، كما أنه يستطيع بوجود الـ CT في الحالات المناسبة تحديد مدى امتداد الانضغاط وشذوذات النسيج الرخو المرافقة (انظر الشكل 45).

الشكل 45: تصوير النخاع مع CT للشوك الرقبي عند مستوى C2 يظهر تآكلاً عظمياً للفقرة ناجماً عن الانتقالات (السهم).

يمكن أخذ السائل الدماغي الشوكي للتحليل عند إجراء تصوير النخاع. يظهر تحليل الـ CSF في حالات الانسداد الشوكي التام تعداداً سوياً للخلايا مع ارتفاع شديد في البروتين وهذا ما يسبب تلون السائل باللون الأصفر (متلازمة فروين - Froin's syndrome). قد يتطور التدهور الحاد بعد إجراء تصوير النخاع ومن المفضل إخبار طبيب الجراحة العصبية قبل القيام بمثل هذا الإجراء. إن الخزعة بالإبرة ضرورية قبل المعالجة الشعاعية لتأكيد الطبيعة النسيجية للورم.

C. التدبير:
تعتمد المعالجة والإنذار على طبيعة الآفة المستبطنة. فالأورام السليمة يجب استئصالها جراحياً ويمكن توقع حدوث شفاء وظيفي جيد ما لم يكن قد تطور خلل عصبي واضح قبل التشخيص. إن الانضغاط خارج الجافية الناجم عن الخباثة هو أشيع سبب لانضغاط الحبل الشوكي في الدول المتقدمة وهو ذو إنذار سيئ ومع ذلك يمكن استعادة درجة جيدة من الوظيفة إذا تم البدء بالمعالجة خلال 24 ساعة من بداية الضعف الشديد أو بداية خلل وظيفة المصرة.

قد يكون تخفيف الضغط جراحياً مناسباً عند بعض المرضى لكن نتائجه مشابهة للمعالجة الشعاعية. إن انضغاط الحبل الشوكي الناجم عن التدرن شائع في بعض المناطق من العالم ويحتاج إلى معالجة جراحية إذا شوهد باكراً، ويجب أن يتبع المعالجة الجراحية المعالجة الكيماوية المضادة للتدرن المناسبة لفترة مديدة. تحتاج الآفات الرضية في العمود الفقري إلى معالجة تخصصية في مركز للجراحة العصبية