مرض السل

السل مرض إنتاني , وهو مرضٌ معدي تسببه جرثومة تدعى جرثومة أو عصية السل أو عصية كوخ Mycobacterium Tuberculosis ( اسم العالم الذي اكتشف هذا الجرثوم ) ويمكن لأي شخص أن يصاب بجرثومة السل و يمكن لجرثومة السل أن تدخل الجسم عن طريق التنفس وعادةً ما تستقر في الرئة ، و لكن من الرئة يمكن للجرثومة أن تنتقل لتصيب أعضاء أخرى في الجسم و يمكن لأي عضو تقريباً أن يصاب , و عندما يصاب الشخص بجرثومة السل للمرة الأولى فإنه عادة لا يصبح مريضاً , و لكن الجرثومة تبقى في الجسم في حالة عدم نشاط أو هجوع , و فيما بعد يمكن للجرثومة الخاملة أن تنشط في أي مرحلة من مراحل العمر , و لكن نادراً ما يصبح الشخص الحامل لجرثومة السل وهي في حالة الخمول مريضاً , و عادةً ما تنشط جرثومة المرض عند التقدم في السن أو عندما يصاب الشخص بمرض آخر يؤدي إلى ضعف في المناعة و عدم قدرته على مقاومة الأمراض أو الالتهابات كما يحدث بشكلٍ خاص عند مرضى الايدز , وهناك علاج يمكن أن يعطى للأشخاص الحاملين الجرثومة الغير نشطة لمنع تطور المرض الفعال .

لمحة تاريخية عن مرض السل :
السل داء معروف منذ أقدم العصور وهناك دلائل تشير لوجوده منذ الألف السابع قبل الميلاد. ويقدر أن ضحايا السل تفوق مجموع ضحايا الحروب كافة مع المجاعات. وكان الإنسان بحالة حرب مع داء لا يعرف عنه شيئا سوى أنه السل (والمسلول هو الشخص المصاب بالنحول الشديد والهزال) حتى عام 1882م حيث اكتشف روبرت كوخ العصية التي سميت باسمه (عصية كوخ), بعد ذلك أصبح الأطباء يعرفون أن السل مرض جرثومي وأن هذا الجرثوم يمكن قتله ببعض الوسائل ومنها ما قام به لويس باستور من بسترة للحليب وأخذت الحرب ضد التدرن تشهد بعض الانتصارات للبشر. وقد اكتشف الأطباء بالتجربة أن الهواء الطلق والتعرض للشمس تفيد مريض التدرن إضافة للتغذية الجيدة فدخلت الحرب ضد التدرن مرحلة قيام مصحات مكافحة السل التي انتشرت بكل بقاع الأرض وكان أحد هذه المصحات مَصح القدموس في بلدنا سورية والآخر في مَشفى ابن النفيس . وبقي الأمر كذلك حتى عام 1952م حيث دخلت الحرب مرحلة العلاج الكيماوي بأدوية مضادة لجرثومة السل وفي البداية بقي المريض يعالج بنفس المصحات القديمة وكانت فترة العلاج طويلة تتجاوز العام حتى تم اكتشاف الريفامبيسين الذي كان له الفضل بإنقاص فترة العلاج إلى 9 أشهر ثم 6 أشهر وحتى الآن يقال 4 أشهر لبعض أشكال التدرن . وبينما كان التدرن يقتل الغني والفقير في القديم البعيد أخذ بعد عصر العلاج الكيماوي يكتفي بقتل الفقراء ومواطني الدول الفقيرة وكان هذا الأمر والنجاح بعلاج السل وراء تقاعس أصحاب رؤوس المال والحكومات على حد سواء تجاه الأبحاث والتجارب الخاصة باستنباط علاجات جديدة أو كشف وسائل تشخيص جديدة
ولكن مع عودة السل بعد فترة الثمانينات والتسعينات من القرن الماضي عاد السل ليهدد الجميع من فقراء وأغنياء وعادت الأبحاث حول وسائل تشخيص جديدة للسل خاصة السل الكامن والسل خارج الرئوي وعادت الأبحاث لاكتشاف علاجات فعالة ولقاح مفيد. و بعد الانتصارات على السل في الفترة بين خمسينات وبداية سبعينات القرن العشرين حدث تراخٍ في الحرب ضد التدرن فظن الأطباء أنهم انتصروا فقد تناساه الأطباء وابتعدت شركات أبحاث الأدوية عنه وتم إهمال تعليمه لطلاب الطب والتمريض وكافة عناصر الصحة وغاب عن برامج الرعاية الصحية الأولية ووصل الأمر بالبعض أن قال إن كتب الطب بعد سنوات ستشير لداء آخر بعد الجدري تم القضاء عليه. ولكن ذلك العملاق النائم عاد ليصحو بقوة وقدرة كبيرة على مقاومة العلاج بل وبعض الجراثيم كانت مقاومة للعلاج التقليدي فقد تبين عام 1995م وجود أشكال مقاومة للعلاجات التقليدية رافقت خاصة انتشار داء الإيدز وأطلق اسم أدوية الخط الأول على الأدوية التقليدية ليتم إضافة أدوية تسمى أدوية الخط الثاني تعالج بها الحالات المقاومة أو الناكسة . وقد ترافق ذلك مع خطر كبير هو انتشار الداء في مجموعة من البشر هم مرضى الإيدز أي في فترة الشباب ليكون أكثر الأسباب القاتلة عند مرضى الإيدز فهو يجعل حامل فيروس الإيدز (HIV) ينتقل لمرحلة داء الإيدز القاتلة بنسبة تفوق 30ضعفا عن مريض يحمل الفيروس دون تدرن , إن المريض الحامل HIV أكثر تعرضاً للعدوى بالسل كما أنه أكثر نشراً للداء من غيره .

لمحة عن المتفطرة السلية :
ينجم السل عن عامل ممرض هو المتفطرة السلية Mycobacterium Tuberculosis وأكثرها شيوعاً:
أ‌- العصية الانسانية .
ب‌- العصية البقرية : التي تصيب الأبقار وتنتقل للانسان عن طريق شرب الحليب الغير معقم بالغلي أو البسترة
ت‌- العصية الطيرية : وهي أقل شيوعاً وأقل إحداثاً للآفات المرضية وهي تسبب إصابات للعقد البلغمية وخاصة السطحية منها وبالتالي ما يعرف بداء الخنازير Scrophilus .
هذه العصية تتلون بصبغة خاصة هي صبغة يستل نيلسن تأخذ لوناً أحمر عندما تتلون بالكاربول فوكسين و يظل ثابتاً ولا يزول بمعاملتها بالحموض أو الكحول لذلك تسمى هذه العصيات وأشباهها غير الممرضة العاطلة بالعصيات المقاومة للحمض والكحول .
هذه العصية : هي عصية هوائية مجبرة تموت ولا تستطيع متابعة نشاطها وتكاثرها إذا حرمت من الأوكسجين ولكنها قادرة على الهجوع لفترة طويلة وبنشاط استقلابي ضعيف وعندها لا تتأثر بمضادات التدرن أو الصادات وتستطيع أن تبقى كامنة وهاجعة حتى داخل لكريات البالعة وداخل خلايا النسيج الشبكي البطاني أي أننا يكمن أن نقول عنها ذات نفس طويل والقضاء عليها يتطلب فترة طويلة لتعقيم البدن منها .

كيف تتم العدوى بالمرض :
تنتقل المتفطرة الدرنية Mycobacterium Tuberculosis من شخص مريض لآخر سليم عبر الهواء عن طريق قطيرات الرذاذ (Droplet- nuclei - والتي قطرها 1-5 ميكرون ) الحاملة لعصيات التدرن تبقى قطيرات الرذاذ معلقة عدة ساعات في الأماكن المهواة أما في الأماكن المغلقة فتبقى لفترات أطول تتشكل القطيرات أثناء العلاج بالإرذاذ لإحداث القشع أو أثناء التنظير القصبي وعند التعامل مع الأنسجة أو المفرزات في المستشفى والمخبر , يحوي كل قطيرة على 2-3 عصيات سلية وهي صغيرة جدا بحيث يمكن أن تبقى معلقة في الهواء وضمن الأماكن المغلقة لفترة طويلة من الزمن, صغر حجمها يسمح لها بالوصول إلى الأسناخ الرئوية لتتكاثر فيها والدورة التكاثرية زمن الجيل حوالي 25 – 32 ساعة .

العوامل التي تتدخل في انتشار العصية :
1- تركيز العصيات الدرنية : فالغرفة المهواة بشكل جيد والتي تدخلها الشمس تموت فيها العصية خلال 20 دقيقة .
2- الأماكن المزدحمة والمساكن السيئة التهوية : هي الأماكن المفضلة لالتقاط الخمج حيث يعيش مجموعة أطفال مع كهل يطرح قشع شديد التلوث بالعصيات .
3- تركيز العصيات السلية في هذه المفرزات .
4- المدة الزمنية التي يقضيها الشخص في تماس مع الشخص مصدر العدوى.
5- الحالة المناعية للشخص المعرض للعدوى : مثل الكهول والمواليد الحديثة والأشخاص المصابين بالأمراض المزمنة الخطيرة والمرضى الذين يخضعون للمعالجة بالستيروئيدات (الكورتيزونات) ، ومرضى الايدز ومرضى السكري المعتمد على الأنسولين ، ومدمني الكحول , التدخين ... الخ
• - من المهم التنويه إلى أن العلاج المبكر للمرض يعد من أكثر الوسائل أهمية في التقليل من نشر العدوى الدرنية .

الآلية الإمراضية :
عندما تدخل العصيات فإنها تنزرع في الشجرة القصبية وتمر بالطرق التنفسية وتلتصق القطرات بالغشاء المخاطي التنفسي , تنمو العصيات ببطء وتنقسم داخل البالعات كل 25 – 32 ساعة تتكاثر العصيات خلال 2 – 12 أسبوع ليصل عددها 10 – 100 ألف والذي يعتبر كافيا لتحفيز الاستجابة المناعية الخلوية والتي يمكن تحريها عبر الارتكاس لاختبار السلين الجلدي تعتبر كل من المناطق العلوية للرئتين والكليتين و العظام والدماغ أماكن ملائمة لتكاثر الجراثيم وإصابة العقد المنصفية غالبا تكون وحيدة الجانب يحدث التكاثر الجرثومي قبل تطور المناعة الخلوية النوعية والتي عندما تتطور تفعل البالعات والخلايا التائية وتشكل حبيبومات وخلال (2 – 10)أسابيع يتدخل جهاز المناعة في الجسم ليعرقل تكاثر الجراثيم ويمنع انتشاره وبما أن الدورة التكاثرية لعصية السل (25 – 32 سا ) فإن الجرعة الدوائية لا تقسم كجرعات بل جرعة يومية وحيدة .


أشكال التدرن :
ـ يقسم التدرن الرئوي استنادا لنتائج فحص القشع (البلغم) إلى نوعين هما:
ـ التدرن الرئوي الفعال (إيجابي القشع):
- هو تدرن في مريض اظهر فحص عينتين منه على الأقل ايجابيتهما للعصيات المقاومة للحمض وذلك بفحص مسحة من القشع (الفحص المجهري المباشر للقشع).
ـ تدرن في مريض أظهر فحص واحد للقشع إيجابيته للعصيات المقاومة للحمض مع مظاهر غير طبيعية في الصورة الشعاعية .
ـ تدرن في مريض أظهر فحص عينة قشع واحدة إيجابيته للعصيات المقاومة للحمض فضلا عن إيجابية الاستنبات (الزرع) لهذه العصيات.

ـ التدرن الرئوي غير الفعال (سلبي القشع):
ـ هو تدرن في مريض لديه أعراض موحية بالتدرن وقد أظهرت ثلاثة فحوص قشع مباشر على الأقل سلبية العصيات المقاومة للحمض في قشعه مع مظاهر غير طبيعية في الصور الشعاعية تتوافق مع تدرن رئوي ناشط.
ـ تشخيص مبني على الزرع الايجابي برغم سلبية العصيات المقاومة للحمض في الفحوص المجهرية المباشرة للقشع.


التدرن خارج الرئوي والذي يمكن أن يصيب أي عضو من أعضاء الجسم :
تدرن الجنب:
أي القميص المغلف للرئتين ويحدث هنا سعال قد يكون جافاً (غير معد) مع ألم صدر وضيق نفس يكون التشخيص بأخذ عينة من الجنب ودراستها .
تدرن الجهاز الهضمي : غالبا يحدث من حليب غير عقيم أو عند ابتلاع القشع الحاوي على العصيات وتكون عصية بقرية ويحدث به إسهال أو سوء امتصاص أو انسداد أمعاء وقد يصاب القميص المغلف للأمعاء (البيرتوان) وهي إصابة تشبه إصابة الجنب ويكون التشخيص بإجراء خزعة نسيجية وفحص سائل الحبن .

تدرن السحايا:
وهو شكل خطر للسل يسبب تغيم وعي وسبات و شلول أعصاب قحفية وعلاجه طويل وصعب ويتم التشخيص بفحص السائل الدماغي الشوكي (CSF ) .

تدرن الجهاز البولي:
تصاب الكلية أو المثانة أو البروستات أو الخصيتين ولكل أعراضه الخاصة وقد يسبب العقم عند الذكور ويتم التحري عنه بأخذ خزعة نسيجية .
تدرن الكظر :
ويتم التشخيص بإجراء صورة شعاعية و إيكو .
إصابة أجهزة التكاثر عند المرأة:
المبيض أو البوقين وهذه من أسباب العقم عند الإناث .

التدرن الدخني: وهو الانتشار الدموي لعصية السل فلا تترك مكانا إلا وتصيبه من الكبد للعظام و السحايا ونقي العظام والعين .

تدرن العظام والمفاصل:
حالات تسبب بعضاً من الإقعاد بحسب المكان أو المفصل المصاب ومن هذه الأماكن العمود الفقري خاصة الفقرات الظهرية (الصدرية) فيسبب حالة تشبه الكتل الخبيثة.
العقد البلغمية (الغدد البلغمية) :
وتحدث هنا حالة إذا انفتح السل العقدي على الجلد تسمى الخنزرة .
سل الجلد:
وهي حالة تشاهد خاصة على ظهر اليد من خلال مسح القشع بظهر اليد ولكن يمكن أن تصاب أي منطقة جلدية أخرى .

أعراض وعلامات مرض السل :
ما هي أعراض الإصابة بمرض أو داء السل الرئوي و غير الرئوي؟
أعراض مرض السل الرئوي غير نوعية للسل , أي يمكن أن تحدث في أمراضٍ أخرى , و تتأخر هذه الأعراض حتى حدوث إصابة هامة خاصةً في الرئة , و أعراض الإصابة بمرض السل الرئوي النشط هي :
- السعال الذي قد يستمر لمدة تتراوح ما بين أسبوعين أو أكثر خاصةً إذا ما كان هناك مفرزات أو دم يخرج مع السعال لخارج الرئة .
- حمى ( ارتفاع درجة حرارة الجسم).
- نقصان في الوزن .
- العرق أو التعرّق في الليل .
- فقدان الشهية .

أعراض وعلامات مرض السل خارج الرئوي :
أكثر الأعضاء إصابةً هي الأمعاء , والعقد اللمفاوية , و العظام و السحايا ...
ففي حالة سل العظام ( داء بوط أو بوت ) قد يكون ألم الظهر أو الكسر المفاجئ في الفقرات هو العرض الأول
أما في السل المعوي قد يحدث إسهال مزمن و نقص وزن و ألم البطن ...
وفي التهاب السحايا السلي يحدث للمريض صداع و إقياء و اضطراب في الوعي و تبدل الشخصية
وفي حالة السل الدخني يحدث إنتان للدم بجراثيم السل و هو حالة خطرة مهددة للحياة , و سمي بالدخني بسبب منظر الرئتين الذي يشبه حبات الدخن على صورة الصدر .

الوسائل التشخيصية لمرض السل :

كيف يمكنك معرفة ما إذا كنت مصاباً بمرض السل ؟
يمكن ذلك من خلال معرفتك بأعراض داء السل , و إذا شككت في ذلك يمكن تأكيد التشخيص ببعض الفحوص كاختبار السل و صورة الصدر و الكشف عن وجود الجرثومة في مفرزات الجسم و خاصة قشع أو مخاط الرئتين وهنالك اختبار يدعى الاختيار الجلدي للسل أو اختبار السلين TB test Tuberculin وهذا الاختبار يدلك على ما إذا كنت مصابا بجرثومة السل , و هذا الاختبار لا يوضح متى تمت إصابتك بالجرثومة و بالسل أو ما إذا كانت الجرثومة غير نشطة أو نشطة في الجسم ؟


الاختبارات التشخيصية :

1- اختبار السلّين :
السلّين هي مادة محضرة من عصيات السل الميتة وتحقن في الساعد في الجلد لكشف ارتكاس جهاز المناعة لها و يعتبر اختبار الجلد للكشف عن الإصابة بالسل أحد الطرق التي تساعد على تحديد ما إذا كان الشخص مصاباً بالسل أو بعدوى العصيات السلية أم لا. وعلى الرغم من تعدد اختبارات الجلد التي تجرى للكشف عن الإصابة إلا أن الطريقة المفضلة هي اختبار مانتوكس : ويتم هذا الاختبار بإدخال 0,1 من مادة السلين تحت الأدمة بواسطة محقنة خاصة ثم توضع علامة مكان الحقن ثم نقرأ النتيجة بعد 48 ساعة على الأقل والأفضل بعد 72 ساعة ويكون الاختبار سلبياً إذا لم تظهر أي صلابة أو ظهرت بقطر صغير , بينما يكون إيجابياً إذا ظهرت صلابة يمكن جسها بالأصبع , ولا يعتبر الاحمرار تفاعلا إيجابياً بل يجب أن تظهر الصلابة وهي دائرية وبقطر يختلف من منطقة لأخرى ومن دولة لأخرى وحسب انتشار المرض ففي سورية أظهرت الدراسات الوبائية التي تمت أن أي قساوة يجب ألا يقل قطرها عن 9 – 10 ملم على الأقل حتى يتم اعتبارها إيجابية .
• ملاحظة : ليس لإيجابية اختبار السلين أي أهمية في تشخيص السل حيث أن ظهور إيجابية تفاعل السلين يعني فقط أن البدن سبق له التعرف على العصية .

2- صورة الصدر البسيطة ( CXR ):
تعتبر صورة الصدر استقصاءاً هاماً لا غنى عنه في السل الرئوي و ازدادت أهميته بعد أن علمنا أن 20% من الحالات السلية لا تكشف إلا بالتصوير الشعاعي .
ويمكن أن نشاهد في الصورة الشعاعية التغيرات التالية :
الكهوف السلية Tuberculosis Cavern : وهي أكثر الظلال شيوعاً وخطورة بسبب كونها السبب المؤدي للعدوى وهي عبارة عن خراجات سلية أو إصابة في النسيج الرئوي تنتهي بالتقيح والضياع المادي وحدوث قيح سلي يطرح بواسطة السعال .
العقيدات الصغيرة Micro nodule : وهي أقل خطراً و لا تسبب العدوى وهي موجودة غالباً في القمة فوق أو تحت الترقوة .
الورم السلي Tuberculoma : وهو عبارة عن عقيدة صغيرة و لكنها أكبر حجماً فتسمى Macro nodule ويمكن أن يتوضع في النسيج الرئوي أو في أجهزة أخرى كالجملة العصبية المركزية وهذا النوع يحتاج إلى استئصال جراحي لأنه لا يتأثر بالمعالجة الدوائية .
الإرتشاحات Infiltration : وهو ظل متجانس يشغل قسماً من النسيج الرئوي ودون حدود واضحة ولا يترافق بالتنخر وهو لا يسبب عدوى .
ملاحظة : معظم الآفات السلية تتوضع في الأقسام العلوية للرئة في الفصين العلوي والمتوسط بينما إصابة الفص السفلي قليلة .



3- تنظير القصبات :
يعتبر هذا الاختبار الأكثر شيوعاً في هذه الحالة ، وهو يتضمن استعمال مخدر موضعي للسماح لـ"منظار" بلاستيكي مرن رقيق بالمرور من خلال الأنف أو الفم إلى أنابيب التنفس (القصبات) بدون أي إزعاج . تكون مناطق الرئة التي تظهر بشكل غير طبيعي على صورة الصدر الشعاعية ممتلئة بالسوائل ، وعن طريق المنظار يتم جمع عينة منها لترسل إلى المخبر لإجراء اختبار السل .

4- تحريض القشع :
يعد اختباراً جديداً غير متوفر بشكل كبير . يتوجب إجراء هذا الاختبار في غرفة ذات تكييف هوائي ذو ضغط سلبي ، حيث يقوم الشخص باستنشاق بخار ماء ملحي سريعاً لمدة 20 دقيقة تقريباً ، مما يحرض السعال لديه مع إنتاج المخاط ، وهنا نقوم بجمع عينة لترسل فيما بعد إلى المخبر لتحري وجود عصيات السل لمعرفة ما إذا كانت بكتريا السل نشطة أم لا .








معالجة مرض السل :
-- المعالجة الدوائية :

أولاً – الأدوية القاتلة للجراثيم :
1- الستربتومايسين S.M : وهو مضاد حيوي وجرعته 1 غ IM ولا يجوز إعطاءه عن طريق الفم ويحتاج فترة 12- 15 ساعة ليبدأ تأثيره القاتل .
2- الريفامبيسين R.M.P : وهو مضاد حيوي نصف تركيبي فعال جداً وهو أقوى الأدوية المعروفة إلى الآن وأسرعها تأثيراً وجرعته 10 ملغ/كغ وزن , ويجب أن يعطى صباحاً على الريق حتى يتم امتصاصه بشكل جيد .
3- إيزونيازيد INH : وهو مركب كيميائي يملك خواص الدواء المثالي , فهو رخيص الثمن وسريع التأثير وسريع الانتشار في سوائل البدن وينفذ إلى أي عضو في البدن كما أنه فعال جداً ضد عصية كوخ وجرعته 5 ملغ/كغ وزن .
4- بيرازين أميد PYZ : كيماوي قديم استخدم منذ الخمسينات ثم أوقف استخدامه بسبب أضراره وجرعته 2-3 غ/ يوم P.O ولكن تبين أنه الوحيد الذي يؤثر على عصية كوخ داخل الوسط الحامضي ( داخل البالعات ) وهذا ما سبب النكس عند وقف العلاج بالأدوية الأخرى لذلك فهو دواء هام جداً .


ثانياً – الأدويـــة الصــــــــادّة :

1- إيثامبيوتول ETB : وهو كيماوي جرعته 25 ملغ/كغ/يوم .
2- بارا أمينوسساليسيليك أسيد P.A.S : وهو كيماوي قليل التأثير وتأثيراته الجانبية كثيرة وقد أهمل حالياً .
3- إيثوناميد : ومشتقه بروتيوناميد وهذا الأخير أقل إحداثاً للتأثيرات الجانبية من الأول وهما كيماويان لا يستعملان إلا في حال وجود مقاومة وجرعته 0,5 – 1 غ/يوم P.O .
4- فيومايسين : ويعطى حقناً وهو مضاد حيوي ذو تأثيرات جانبية كبيرة .
5- كاناميسين : يشابه بتأثيره الستربتومايسين ولكن تأثيراته الجانبية كبيرة ولا يعطى إلا في الحالات المعندة على الستربتومايسين وجرعته 1غ/يوم .
• ملاحظة : نستعمل الأدوية القاتلة في بداية المعالجة لمدة شهرين وبشكل مكثف لإبادة أكبر عدد ممكن من العصيات ثم نبدأ باستخدام الأدوية الصادة لوحدها أو مع القاتلة حتى نهاية العلاج .





البرنامج العلاجي المتبع في وزارة الصحة في الجمهورية العربية السورية :

1- البرنامج العلاجي الأول CAT 1 : الفئة المستهدفة حالات السل الرئوية والخارج رئوية الجديدة .
مدة العلاج 6 أشهر ما عدا سل السحايا 9 أشهر وداء بوت ( سل فقرات ) يمدد إلى 9 أشهر إذا وجدت أعراض عصبية ويتألف من :
أ – علاج مكثف رباعي لمدة شهرين ( إيزونيازيد – إيثامبيوتول – ستربتومايسين – بيرازيناميد)
ب – علاج مستمر لمدة 4 شهور ثنائي ( إيزونيازيد – ريفامبيسين ) .
2- البرنامج العلاجي الثاني CAT 2 : الفئة المستهدفة الحالات المستهدفة سابقاً ( فشل العلاج على CAT 1 وحالات النكس والمعالجة بعد انقطاع وحالات أخرى إيجابية اللطخة ) .
مدة العلاج 8 أشهر :
أ – شهران علاج خماسي ( إيزونيازيد – ريفامبيسين – إيثامبيوتول – ستربتومايسين – بيرازيناميد ) .
ب – شهر واحد علاج رباعي ( إيزونيازيد – ريفامبيسين – إيثامبيوتول – بيرازيناميد ).
ج – خمس شهور ثلاثي ( إيزونيازيد – ريفامبيسين – إيثامبيوتول ) .
3- البرنامج العلاجي الثالث CAT 3 :
وهو برنامج وقائي من الإصابة لدى المخالطين للمرضى والمعرضين للإصابة وهو علاج أحادي ( إيزونيازيد ) مدته 6 أشهر .
 ولا ننسى أن نُعرِّج قليلاً عن المبالغ المادية الضخمة التي تخصصها الحكومة لتقديم الأدوية المجانية و الوسائل التشخيصية وقد خصصت الحكومة أيضاً جزءاً من المال يصرف بشكل مكافأت مالية لكل ممرض تابع مريض السل وتم استكمال العلاج وصولاً للشفاء وأيضاً لكل مريض التزم بمتابعة العلاج وصولاً للشفاء .

الآثار الجانبية للأدوية المعالجة للسل :

1- الستربتومايسين : صمم – اضطرابات توازن – دوار – وعند ظهور هذه الأعراض يجب إيقاف العلاج نهائياً , وله تأثيرات سمية على الكلية ويجب عدم استعماله في القصور الكلوي أو الإصابات الكلوية مطلقاً.
2- الإيزونيازيد : غثيان – إقياء وهي مزعجة جداً ويجب معالجتها دون إيقاف الدواء وذلك بإعطاء ميتوكلوبراميد , كما يؤدي إلى أعراض عصبية فيحدث اعتلال الأعصاب المحيطي ويمكن معالجته بإضافة فيتامين B6 , كما يحدث آفة في الخلية الكبدية يؤدي إلى ظهور اليرقان .
3- الإيثامبيوتول : تأثيراته الجانبية عينية فقط , حيث يؤدي إلى التهاب العصب البصري خلف منطقة التقاطع مما يؤدي إلى اضطراب الرؤية والتشوش والتضيق في الساحة البصرية ويجب إيقاف الدواء لدى ظهورها حيث تشفى بسرعة .
4- الريفامبيسين : وهو يؤدي إلى اليرقان بتأثيره على الخلية الكبدية وخاصة لدى مشاركته مع إيزونيازيد وهو محدود الحدوث أي بنسبة 5 -10 % من المستعدين , وبإيقافه يزول اليرقان وتعود وظائف الكبد لطبيعتها
- كما تحدث الأدوية الباقية تأثيرات جانبية :
5- البرازيناميد :يرفع حمض البول في الدم وهو ارتفاع غير ثابت ولا يترافق بأعراض سريرية أخرى .

6- الإيثوناميد والبرتيوناميد : أذية كبدية وهضمية مشابهة للإيزونيازيد .


بالنسبة للمعالجة أثناء الحمل فهناك ملاحظة :
يجب على الحامل ألّا تتناول الستربتومايسين أبدا ًلأنه قد يسبب صمم (طرش) الجنين . وعليها أن تتجنب قدر المستطاع تناول البيرازينامايد ، لأن أثره في الجنين غير معروف .
وقد تسبب الأدوية ألما ً وخدرا ً في اليدين والرجلين خصوصا ً أثناء الحمل . ويساعد في ذلك تناول 50 ملغ/يوم من البيريدوكسين (فيتامين ب6).


-- العلاج الجراحي :

العلاج الجراحي للتدرن الرئوي :
التدبيرين الأساسيين : أ- تصنيع الصدر Thoracoplasty .
ب - الاستئصال الرئوي الجزئي أو التام .
التدبيرين الإضافيين : خاصة في تدرن الجنب :
أ‌- تفجير الصدر Chest Drainage .
ب‌- تقشير الجنب Pleural Decortication .


المعالجة تحت الإشراف المباشر ( Directly Observed Therapy )
هو رؤية العاملين الصحيين للمريض وهو يتناول كل جرعة دوائية وليس المقصود أن نضع المريض نصب أعيننا طوال الوقت فقط ما علينا فعله هو التأكد من أن المريض يتناول الجرعات الدوائية , وليس من الضروري أن يقوم بذلك الطبيب فقد يكون المشرف متطوعاً أو من أحد أفراد المنزل .
يجب تطبيق الـ ( DOT ) مع كل أنظمة العلاج المتقطع .
إن استخدام الـ (DOT ) ينقص من نسبة النكس ومن اكتساب مقاومة للدواء وهذا هو الهدف الأساسي منه .
استخدام نظام الـ (DOT ) مع المقاييس الأخرى لضبط موضوع الالتزام بالعلاج مثل التثقيف الصحي أو التواصل مع المريض .

ماذا يحدث لو توقف مصاب التدرن عن تناول الأدوية والعقاقير؟
إن إيقاف تناول العقاقير فجأة أو تناولها من دون اعتناء بين الحين والآخر يتسبب في مشكلة خطيرة أولها انه يزيد من فرص تكرار العدوى والانتكاسات وثانيهما أنه يُعد الساحة لظهور بكتيريا مقاومة للعقاقير ( وهي حالة يصبح فيها العقار المضاد للمكروب غير قادر على قتله) ومشكلة مقاومة العقار آخذة في التصاعد وبعض أنواع بكتيريا السل التي تدور حاليا في الدم تقاوم بالفعل جميع المضادات الحيوية التي كانت يوما ما تقتل ميكروب التدرن وتسمى هذه الحالة (السل المقاوم لعدة عقاقير).

طرق الوقاية :

أولاً- تمنيع الأشخاص غير المصابين بالسل بواسطة لقاح الـ BCG
( Bacillus Calmette Guerin ) :
يتألف لقاح السل من عصيات السل أو عصيات كالمت غيران Calmette Guerin المُضعفة الحية , و هي عبارة عن سلالات من المتفطرات (جراثيم) البقرية , و هي من نفس عائلة المتفطرات السلية التي تسبب السل عند الإنسان , و تمت معالجة هذه الجراثيم بحيث تصبح ضعيفة بحيث تولد مناعة في جسم الإنسان دون أن تسبب له المرض , من خلال تعرف الجهاز المناعي السريع مستقبلاً على هذه الجراثيم و السيطرة عليها قبل أن تسبب المرض .
وهذا اللقاح يعطي مناعة جيدة وليست مطلقة .
ويمكن إشراكه مع لقاحات أخرى دون خطورة .
يمكن تكرار هذا اللقاح مرة أخرى في سن المدرسة في السنة السادسة من العمر وكذلك في المدرسة الإعدادية والثانوية وربما أثناء خدمة العلم وكذلك للفئات المعرضة للعدوى كالأطباء وأطباء الأسنان والممرضات .
ثانياً – قطع مصادر العدوى وتحييدها ومنع الأشخاص المصابين بالسل المفتوح من نقل العصيات إلى أشخاص آخرين ويتم ذلك بإسلوبين :
أ – سرعة الاكتشاف .
ب – المعالجة الصحيحة الكفيلة بالقضاء على الإصابات ومنع العدوى .
• بعد بدء المعالجة بـ 15 – 30 يوماً يصبح المريض غير قادر على إحداث العدوى .

ثالثاً – هناك طرق وقائية أخرى :

1 - الفحص الدوري للألبان ومنتجاتها للكشف عن ميكروب السل .
2 - سلق البيض مدة تتراوح بين من 5 إلى 10 دقائق .
3 - طهو اللحم طهواً جيداً .
4 - الاهتمام بالدور الإعلامي من مخاطر مرض التدرن وكيفية الوقاية منه .
5 - توجيه القوافل البيطرية خاصة بالبلاد أو المزارع التي يمكن أن يتواجد بها المرض .
- تكوين قطعان خالية من الأمراض و ذلك :
أ- بإعدام الحيوانات المصابة .
ب - الاختبار الدوري للقطيع باختبار السلين Tuberculin .

كل ما هو جديد حول السل :

• اختبار جديد لمرض السل عن طريق فحص الدم :

تمكن العلماء من تطوير اختبار جديد لمرض السل لا يستغرق أكثر من ساعة وذلك باستخدام الحامض النووي "D N A" ( Polymerase Chain Reaction (PCR ويذكر أن اختبارات التشخيص التقليدية مثل اختبار "تيوبركلين" قد تستغرق أسابيع ، وربما تعطي نتائج خاطئة في حالة استخدامها عند شخص تلقى لقاح B C G الخاص بالسل أو تعرض لجرثوم مشابه . كما يوجد اختبارات أخرى تحري أضداد عصيات السل في المصل بطريقة KD38 – ELISA .

• لقاح جديد مضاد للسل يؤخذ عن طريق الفم:

تمكن العلماء من تطوير لقاح جديد يساعد في تنشيط المناعة المضادة للسل يحتوي على قطع صغيرة من البكتيريا المسببة للمرض.
وقال الباحثون إن اللقاح القديم لمرض السل الذي يعرف باسم "باسيللي كالميتي جورين" (BCG) يتألف من لقاح حي مضعف , ومازال يستخدم لتطعيم الأطفال ضد السل , إذ يحمي ضد الأمراض المعدية أثناء فترة الطفولة, ولكنه قليل الفعالية في منع أمراض الرئة التي تهدد الكبار.
وأشار الأطباء في معهد ستاتينز سيرام في كوبنهاغن بالدانمارك إلى أن لقاح (BCG) مفيد , لكن فعاليته تدوم لعشر سنوات فقط . أما اللقاح الجديد الذي تم تطويره من جزيئات غير حية تفرزها بكتيريا السل فقد أظهر فعالية واضحة في تحفيز الاستجابات المناعية خاصة بعد حقن لقاح (BCG)
واكتشف هؤلاء أنه ليس ضرورياً إعطاء اللقاح بنفس الطريقة للحصول على الاستجابة المناعية , ولكن بتحفيز بطانة المعدة أو الأغشية المخاطية باللقاح الذي يعطى عن طريق الفم يأمل الباحثون باستثارة المقاومة المضادة للإصابة في جميع الأنسجة المخاطية , وخاصة في الرئتين حيث يبدأ المرض.
ولفت العلماء في الدراسة التي نشرتها مجلة (الطبيعة) إلى أن اللقاح الجديد يمتاز بأنه مقبول ومفضل وخاصة في الدول النامية ويلغي الحاجة إلى الإبر, لذلك فهو يناسب المناطق التي تنتشر فيها الأمراض المعدية, كما أنه يحتوي على بكتيريا غير حية , أي أنها لا تسبب الإصابة, وبعكس اللقاحات الحية, فهو لا يثير استجابة مناعية من تلقاء نفسه بل يحتاج إلى مزجه مع نظام ناقل. وقدرت منظمة الصحة العالمية أن 100 مليون حالة جديدة من السل ستظهر في السنوات الـ50 القادمة, تقع الكثير منها بين الكبار .

• نحو معالجات أقصر لداء السل:

علاج لداء السل في مدة أقصاها 4 شهور بدلاً من 6، هذا هو الهدف الجديد الذي يسعى إلى تحقيقه الخبراء الصحيين المختصين الذين ينتمون إلى مجموعة مؤسسات بحوث طبية ، من أبرزها معهد البحوث للتنمية IRD الفرنسي، والمفوضية الأوروبية ، بالتعاون مع المختصين في برنامج البحث والتدريب المتعلق بالأمراض الاستوائية ، التابع لمنظمة الصحة العالمية، إضافة إلى عدد من المختبرات المصنعة للأدوية، وتجمّع "كونسورتيوم" من الخبراء الأوروبيين والأفارقة الذين يمثلون عشرة شركاء.
وقد شرح البروفسور :ماريو رافغليوني، المدير المشرف على الشراكة المسماة "يجب وضع حد للسل" أن بحوثهم تتعلق بإعداد بروتوكول علاج يتضمن مادة "غاتيفلوكساسين" التي ثبت أنها أكثر فعالية من كل العلاجات المستخدمة حتى اليوم.وأضاف أنه نظرا لهذه السرعة في الفعالية، فإن هذا العلاج يتوافق كليا مع توصيات منظمة الصحة العالمية، التي تشجع على تنفيذ برامج علاجية اقصر مدى من الشهور الستة المتعارف عليها حاليا، في مجال علاج مرض السل ، حسب ما ذكرت مصادر "معهد البحوث والتنمية" في فرنسا.
يتنبأ العلماء أن يصبح نوع جديد من المضاد الحيوي أول عقار خلال الأربعين عاماً الماضية يثبت فعالية عالية في علاج الدرن الرئوي (السل ) . وأثبتت التجارب التي قام بها العلماء على فئران تجارب أن مفعول عقار R207910، الذي ينتمي إلى فئة جديدة مضادة لمرض السل تدعى diarylquinolines أو DARQ ، أقوى وأسرع من العقاقير المطروحة والمستخدمة في الوقت الراهن. وكانت تجارب مسبقة قد أثبتت أن العقار الجديد الذي يقلل فترة العلاج بمعدل النصف، ليس له مضاعفات جانبية. ويشدد العلماء على أهمية إيجاد سبل علاج جديدة للدرن الرئوي، الذي يفتك بما يزيد عن مليوني شخص حول العالم سنوياً، خاصة وأن المرض بدأ في تطوير مناعة ضد العقاقير المستخدمة حالياً. ويذكر أن آخر كشف مهم في مواجهة مرض السل كان عقار "ريفامبيسين" rifampisin الذي طرح عام 1963. وقال د. كوين أندريز، الذي قاد البحث ، إن العقار الجديد يتركز في منطقة الرئة التي هي الهدف الرئيسي للمرض، حيث يقوم بتحييد الأنزيم الذي يستخدمه السل الرئوي لتعبئة طاقته ...ويرى الأطباء إن ميكانيكية عمل R207910 تختلف عن العقاقير التقليدية المطروحة حالياً من rifampisin و isoniazid و pyrazinamide وأثبتت التجارب المخبرية أن مزج R207910 و isoniazid و pyrazinamide يقصر فترة العلاج بحوالي 50 في المائة .وأظهرت إحدى الدارسات أن مزج المركبات الآنفة الذكر أدى لاختفاء السل تماماً من رئة فئران التجارب وخلال فترة زمنية قصيرة للغاية لم تتعدَ الشهرين . ويرى العلماء أن اختصار فترة العلاج يلعب عاملاً مهماً للغاية في مكافحة المرض الذي قد يطور مناعة من العقاقير المستخدمة مع امتداد فترة الاستخدام .وتشير إحصائية لمنظمة الصحة العالمية أن السل، يصيب، وبصورة مستترة، حوالي ثلث سكان الكرة الأرضية سنوياً، ويفتك بحوالي مليوني شخص من كل 9 مليون مصاب في العام.


• الفول السوداني لعلاج السل :

قد تساعد مادة كيميائية موجودة في الفول السوداني في معالجة مرض السل، كما جاء في بحث علمي.
ويعتقد أن لأول أوكسيد النيتروجين دوراً رئيسياً في تحرك دفاعات الجسم .
ويرى العلماء أن النقص في هذا المركب الكيماوي يجعل من الأفراد معرضين أكثر للإصابة بالأمراض.
وبالتالي فإنه على الصعيد النظري قد يساعد تعزيز مستوى أول أوكسيد النيتروجين على حل المشكلة.
وإحدى الطرق التي من شأنها رفع مستوى هذا المركب هي بتعاطي كبسولات الآرجينين التي يستخدمها الجسم لإنتاج أول أوكسيد النتروجين.
ويوجد الآرجنين بتركيز عال في الفول السوداني.

• فيتامين / د / يحارب السل :

تقول دراسة انجليزية جديدة أنه بإمكان فيتامين/ د / مساعدة جهاز الجسم المناعي في التغلب على مرض السل وذلك من خلال وقف نمو الخلايا المسببة له
وكان الباحثون قد اخذوا عينات من 131 ثم قاموا بقسمهم إلى مجموعتين وقاموا بإعطاء الأولى جرعات من 2,5 ملغ يومياً من الفيتامين فيما أخذت المجموعة الأخرى عينات وهمية.
وبعد ستة أسابيع قام الباحثون بأخذ عينات من دم المشتركين وقاموا بحقنها ببكتيريا السل . وبعد مرور 24 ساعة على العدوى فقد اتضح أن العينات المأخوذين من الأشخاص الذين أعطوا الفيتامين أظهرت كميات أقل من البكتيريا بما يصل إلى 20% ممن أخذوا الأخرى الوهمية.
وتشير نتائج البحث إلى أن الفيتامين / د / قد يستخدم في وقاية الأشخاص الأكثر عرضة لمرض السل.
يقول الباحث أدريان ماتينو: "تبين الدراسة أن بعض الملحقات التقليدية قد يكون لها دور كبير في تحسين صحة الأشخاص الأكثر عرضة للمرض".
وكان الفيتامين / د / يستخدم في علاج السل قبل ظهور المضادات الحيوية .



حقائق حول السل :

ثلث سكان العالم مصابون بعدوى السل .
يصاب بعدواه شخص واحد على الأقل كل أربع ثوان .
يموت بسبب السل شخص واحد كل عشر ثوان .
يقتل السل ما بين 2 ـ 3 ملايين شخص سنوياً .
كما يقتل السل أيضاً حوالي 25000 طفل سنوياً .
إذا لم يعالج المصاب بعدوى السل النشط فإنه سَيُعدي من 5 ـ 10 أشخاص في العام الواحد.
ثمانون بالمائة من مرضى السل أعمارهم من 15ـ 49 سنة .
خمسون في المائة من مرضى السل يلقون حتفهم خلال 5 سنوات إذا تركوا بغير علاج ومعظم الباقين يصبحون في حالة صحية سيئة.