النفاس
الدكتور عدنان العرب
ماجستير بالتوليد والأمراض النسائية والعقم
مشفى الوطني
_______________________________
الدكتور عدنان العرب
ماجستير بالتوليد والأمراض النسائية والعقم
مشفى الوطني
_______________________________
مقدمة عن النفاس وتعريفه
تعريف هو الدور الذي يبدأ بعد الولادة مباشرة وينتهي برجوع أجهزة المرأة كما كانت عليه قبل الحمل. ويمتد ستة اسابيع بعد الولادة.
ويمكن التمييز أيضا بين النفاس المبكر (7 ايام بعد الولادة) والنفاس المتأخر (الزمن الباقي)
أهم ما يحدث في عواقب الولادة هو تراجع جميع التبدلات التي أصابت جسم المرأة بسبب الحمل فتعود الأجهزة كافة الى ما كانت عليه ولا سيما الجهاز التناسلي ماعدا الثديين اللذين يثابران على نموهما ونشاطهما للقيام بوظيفة الإرضاع
تبدلات الجهاز التناسلي :
1- تبدلات تشريحية
2-تبدلات فيزيولوجية
التبدلات التشريحية:
في اليوم الأول من الولادة يكون ارتفاع قعر الرحم قريب من السرة
في اليوم السادس يكون بين العانة والسرة
في اليوم العاشر يكون وراء العانة
في اليوم الثاني عشر ينطمر نهائياً في الحوض الصغير
________________________
التبدلات الفيزيولوجية
يمتاز الرحم في عواقب الولادة نتيجة انطماره بالهلابة والتقلصات المؤلمة
الهلابة هو السيلان الذي يطرح من الأعضاء التناسلية في الدور التالي للولادة وتتكون هذه الهلابة من دم منحدر من الجرح الذي يحدث نتيجة انفصال المشيمة عن بطانة الرحم مختلط مع بقايا اغشية ودهون جنينية والألبومين
القولنجات الرحمية : تظهر في الأيام القليلة بعد الولادة تقلصات رحمية مؤلمة وتترافق هذه التقلصات بسيلان دموي من الرحم أو بانقذاف خثرة دموية من الرحم وتعرف بالقولنجات الرحمية أو الآلام الرحمية المتأخرة, تكون هذه التقلصات أشد عند الولودلات دون غيرهم ولا يتجاوز ظهورها اكثر من اليوم الثالث أو الرابع بعد الولادة وبقاؤها أكثر يدل على وجود بقايا مشيمية في الرحم.
الثدييان: تطرأ تبدلات على الثديين منذ الأشهر الأولى للحمل لتهيؤها للإرضاع بعد الولادة ويزداد حجمها ويتوتران ويفرزان مادة لزجة تعرف باللبأ ( Colastro) وذلك بتأثير الإستروجين و البروجسترون وهرمونات النخامى. ان ظهور الحليب بغزارة في اليومين الثالث والرابع بعد الولادة تسمى هذه الظاهرة بالدرة في الخروسات.
________________________
تبدلات عامة :
الحالة العامة : يطرأ ارتفاع طفيف بدرجة الحرارة عند الوالدة حيث تصل الى 37 درجة خلال الـ24 ساعة الأولى
جهاز الدوران : يتباطأ النبض بعد الخلاص بمدة وجيزة وهذا البطء الفيزيولوجي علامة غير ثابتة ويدوم اربعة ايام ثم يعود الضغط الشرياني لطبيعته
جهاز التنفس : يقل عدد الحركات التنفسية بعد الوضع وتزداد سعة الرئتين
جهاز الهضم: تصاب النفساء بالإمساك في عواقب الوضع وقد تصاب بالإنتفاخ وتتراجع
الجهاز البولي: تزداد كمية البول في عواقب الوضع فتبلغ 1.5 الى 2 ليتر يومياً ويشاهد ذلك خاصة لدى النساء اللواتي اصبن بوذمة
الجلد: تخف الإصطباغات الجلدية في الوجه والبطن والأعضاء التناسلية سريعا في الخروس وزمناً اطول عند الولود اما جلد جدار البطن فيبقى رخواً مدة اطول ايضاً
عودة الطمث: يعود الطمث الى الظهور في الإسبوع السادس بعد الولادة ويدل ظهوره على انقضاء دور عواقب الولادة ويكون الطمث بعد الوضع غزيراً ويترافق بتعب ودعث يستدعيان الراحة في السرير ليوم او يومين, وغالبا ما يكون الطمث دون اباضة
________________________
((((الاعتناء بالنفساء))))
يبدأ الاعتناء بالنفساء فور انتهاء الولادة وعلى المولد :
التأكد من انقباض الرحم وذلك بجس البطن ويثبت ذلك أن الرحم منقبضاً بتكون كرة الأمان
جس النبض والتأكد أنه ممتلئ ومنتظماً وقوياً
تنظيف الأعضاء التناسلية الظاهرة بالمعقمات
نصح الوالدة بشد البطن برباط عادي لمنع ظهور الاندحاقات حيث يقيد قي سند جدار البطن
لا تترك النفساء إلا بعد مضي ساعتين من انتهاء الولادة
يراقب الضغط والنبض وانقباض الرحم خلال 24 ساعة الأولى
تكرر زيارة المولد للنفساء يومياً حتى اليوم السابع من الولادة وخلال هذه الزيارات يراقب المولد:
حالة النفساء العامة
انطمار الرحم
وظائف الإفراغ والعجان والثديين
تنتهي مهمة المولد عند عودة الطمث للوالدة وعودة أعضاؤها الى حالتها الطبيعية
الفحص بعد الولادة
يجب فحص الوالدة بعد انتهاء دور النفاس (ستة اسابيع بعد الولادة)
الفحص العام
فحص الجهاز التناسلي ويتضمن:
التأمل: يطلب من المريضة أن تبذل جهد الكبس لمشاهدة هبوط جدران المهبل أو عنق الرحم ثم التفتيش عن صفات الندبة العجانية وحساسيتها أو المها ثم التفتيش عن وظائف المعصرات.
التنظير: يوضع السبيكلوم في المهيل وينظر عنق الرحم لأخذ لطاخة منه وإرسالها الى التشريح المرضي للتأكد من وجود التهابات عنق الرحم أو تغييرات ورمية.
المس المهبلي: لمعرفة صفات عنق الرحم وجسم الرحم والرتوج للتأكد من عودتها للوضع الطبيعي.
((((((((((((المضاعفات التي يمكن أن تحدث في مرحلة النفاس)))))))))))
1-الإنتان النفاسي
2-التهاب الوريد الخثري
3-التهاب غدة الثدي
4-الإنتانات البولية والتناسلية بعد النفاس
5-الصدمة الإنتانية
6-الاضطرابات النفسية : الجنون النفاسي Psicosis puerperal) ) وهذه الحالة قابلة للتراجع اثناء فترة النفاس أوفي نهايتها.
الإنتان النفاسي
يتميز بترفع حروري لمدة تزيد عن 24 ساعة خلال فترة النفاس عدا الـ 24 ساعة الأولى بعد الولادة هناك بعض المراكز تعتبر الإنتان فترة العشرة ايام الأولى بعد الولادة هي التي يشملها فقط تعريف الإنتان النفاسي
الأعراض:
ترفع حروري
تسرع النبض
آلام اسفل البطن وتأخر في انطمار الرحم وصغر حجمه
شذوذات في صفات الهلابة مع خروج رائحة كريهة وظائعات قيحية
الأسباب:
ولادة غير عقيمة
ولادة عسيرة
مضاعفات الإنتان النفاسي (complication puerperal infection)
التهاب ما حول الرحم النفاسي pelvic inflamation
التهاب النسيج الخلوي الحوضي (pelvic cellulites)
تشكيل الخراجات الحوصية (pelvic abceso)
أهم الجراثيم المسببة:
الجراثيم اللاهوائية anaerobic bacteria
العقديات فئة ب B group e streptococcus
العصيات الكولونية Escherichia Coli
العلاج :
الأمينوغلوكوسيدات ((Amino gluco side مثل الجنتامايسين والكليندامايسين والأميكاسين ......
مضادات الجراثيم اللاهوائية (Anti anaerobic bacteria ) مثل الميترنيدازول Flagyl
مضادات الجراثيم الإيجابية والسلبية (Anti gram positive & gram negative) مثل السيفالوسبورينات منها سيفاليكس , روزقليكس ..........
التهاب الوريد الخثري Trombo Flebitis
تأتي اهميته من اختلاطاته التي قد تكون قاتلة وتقصد الصمة الخثرية الرئوية (embolic pulmonary)
الاسباب:
زيادة في عوامل التخثر
الركودة الدوار نية
رض بطانة الأوعية
الأعراض:
الم في الساق وعرج
سخونة
ازرقاق الطرف او شحوبه احيانا
العلامات:
الوذمة في الطرف (يزداد قطر الطرف المصاب بحسب مكان الإصابة 1.5 سم بالربلة او 2.5 سم في الفخذ عن قطر الطرف المقابل)
حرارة موضعية مع زرقة او شحوب
تعتبر هذه العلامات السابقة احتمالية وليست مؤكدة وهي لا توجد بأكثر من 50% من الحالات
وللتأكد من التشخيص يتم بتصوير الأوعية الظليلي والتصوير بالأمواج الصوتية (دوبلر)
التدبير والعلاج
الراحة وعدم الحركة ريثما تزول الأعراض
اعطاء المسكنات ومضادات الإلتهاب الغير ستروئيدية
رفع الطرف المصاب بزاوية 10-25 درجة بواسطة وسائد طرية
المعالجة بمميعات الدم حيث يسرع الهيبارين وريديا بمقدار 30 الف وحدة خلال 24 ساعة في المرحلة الحادة وبعد زوال الأعراض تعطى مميعات الدم عن طريق الفم مثل الإسبرين.
ملاحظة : من مضاعفاته الصمة الرئوية
التهاب غدة الثدي الحاد
يحدث بسب دخول الجراثيم من شق موجود بالحلمة وأشيع العوامل الممرضة هي المكورات العنقودية المذهبة (staphylococcus aereos)
الأعراض:
الم في الثدي
ترفع حروري
توتر الثديين مع احتقان
وذمة مع احمرار ثدي
العلاج:
الصادات الحيوية واسعة الطيف (امبسليين , سيفالوسبورين ............)
افراغ الحليب بجهاز سحب الحليب
اعطاء المسكنات ومضادات الإلتهاب غير الستروئيدية
المضاعفات:
تشكل خراج بالثدي والعلاج يكون بشق الخراج لتفجير القيح مع استمرار بالصادات الحيوية
الإنتات البولية
تحدث بسبب الخذل ونقص بمقوية المثانة زمن النفاس مما يؤدي الى الركودة البولية والتعرض لإنتان بولي
الأعراض:
شكوى من بيلات متعددة وحرقة
زحير بولي
ترفع حروري
الم في الخاصرتين
العلاج:
اعطاء سوائل بكثرة
الصادات الحيوية الواسعة الطيف
وشكرا
